韩凯骏¹，徐艳²*，张玉杰¹，翟祎帆¹
[1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院），江苏 南京 210003]
基金项目：南京医学科技发展项目（YKK17170）
摘要：接纳与承诺疗法（ACT）是一种破除心理僵化、引导个体接纳事实并提升心理灵活性的认知行为干预方法，能够帮助艾滋病患者改善负性心理状态、激发积极行为，是适用于艾滋病患者心理干预的优质认知行为疗法。本文从ACT相关概念、在艾滋病患者中的应用现状、干预效果相关测量工具三个维度进行归纳总结，为ACT干预艾滋病患者心理灵活性的相关研究与临床实践提供参考。未来研究需结合我国艾滋病患者的群体特点持续探索，最终实现改善患者心理环境、促进其创伤后成长的长远目标。
关键词：接纳与承诺疗法；艾滋病；HIV感染者；心理灵活性；心理干预
中图分类号：R512.91 文献标志码：A 文章编号：1672-5662（2023）02-0245-04
Research progress on the application of acceptance and commitment therapy in improving psychological flexibility of people living with HIV/AIDS
HAN Kaijun¹, XU Yan²*, ZHANG Yujie¹, ZHAI Yifan¹
(1. School of Nursing, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, China; 2. The Second Hospital of Nanjing, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210003, China)
Abstract：Acceptance and commitment therapy (ACT) is a cognitive behavioral intervention method to eliminate mental rigidity, guide individuals to accept facts and improve psychological flexibility. It can help people living with HIV/AIDS improve their negative psychological state and stimulate positive behaviors, which is a high-quality cognitive behavioral therapy suitable for psychological intervention of people living with HIV/AIDS. This paper summarizes ACT from three dimensions: related concepts, application status in people living with HIV/AIDS, and measurement tools for intervention effects, so as to provide reference for the research and clinical practice of ACT in intervening the psychological flexibility of people living with HIV/AIDS. Future research needs to continue to explore in combination with the characteristics of Chinese people living with HIV/AIDS, and ultimately achieve the long-term goal of improving patients' psychological environment and promoting their post-traumatic growth.
Key words：Acceptance and commitment therapy; AIDS; People living with HIV; Psychological flexibility; Psychological intervention
0 引言
2022年数据显示，2021年全球人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者达3840万名。艾滋病不仅给患者带来躯体痛苦，其社会污名化属性也让多数患者遭受社会异样眼光，进而产生不同程度的负性情绪。接纳与承诺疗法（ACT）作为一种从内在体验层面进行干预的认知行为疗法，通过提升心理灵活性改善患者的病耻感、心理压力与负性情绪，已在慢性疾病、癫痫、慢性疼痛、癌症等患者的心理干预中取得良好效果。本文梳理ACT在改善艾滋病患者心理灵活性方面的研究现状，为艾滋病患者的心理健康干预工作提供理论与实践参考。
1 ACT概述
ACT以关系框架理论（RFT）为理论基础，以功能性语境主义为哲学取向，是一种经验性认知行为疗法。心理灵活性是ACT的核心概念，指个体在困境中接纳客观事实、专注当下体验，并依据正确的价值观做出积极行为改变的能力。提升受试者的心理灵活性、培养心理韧性是ACT干预的核心目标。
ACT将人类心理痛苦与心理问题归纳为六个相互作用、彼此影响的基本过程，任一过程的异常均会引发心理僵化，分别为：与当前脱离、经验性规避、认知融合、概念化自我、冲动或不作为、价值观模糊。ACT干预可从六个过程中任意一个切入，无固定先后顺序，可聚焦单一过程或全面干预。
接纳、认知解离、聚焦当下、以自我为背景、明确价值观、承诺行动是ACT的六大核心过程，各过程相互融合、协同促进。从系统视角，六大核心过程可分为正念与接纳、承诺与付诸实践两个部分，以及通达、核心化、投入三种应对特点：其中正念与接纳包含接纳、认知解离、聚焦当下、以自我为背景，承诺与付诸实践包含聚焦当下、以自我为背景、明确价值观、承诺行动；通达对应接纳、认知解离，核心化对应聚焦当下、以自我为背景，投入对应明确价值观、承诺行动（见图1）。
图1 ACT干预框架
（注：框架核心为心理灵活性与心理僵化的对立，左侧为ACT六大核心过程，右侧为心理僵化的六大表现；心理灵活性通过接纳、认知解离、聚焦当下、以自我为背景、明确价值观、承诺行动实现，心理僵化由与当前脱离、经验性规避、认知融合、概念化自我、价值观模糊、冲动或不作为引发）
1.1 接纳
接纳指个体面对困境或负性体验时，克服内心的抗拒与恐惧，主动接受客观事实。姚晚侠等在乳腺癌术后化疗患者的ACT干预中，通过讲解化疗的必要性，引导患者将疾病与化疗体验视作独特的人生经历，干预后患者的焦虑、抑郁评分显著降低，创伤后成长水平明显提升。
1.2 认知解离
认知解离让个体意识到自身想法并非客观现实，实现对负性想法的去中心化。创伤性截肢患者常因身体残缺产生“被非议”的负性认知，张含等通过ACT引导患者区分想法与事实，实现负性情绪脱敏，干预后试验组反刍性深思总分显著升高，消极的侵入性反刍性沉思明显降低。
1.3 聚焦当下
聚焦当下即引导个体充分感知、接触当下的体验，避免沉浸于过去的负性经历或过度担忧未来。潘虹等对晚期胰腺癌患者实施ACT干预，通过聚焦当下的训练缓解患者的负性情绪与心理压力，有效改善患者心理应激状态，提升心理灵活性。
1.4 以自我为背景
以自我为背景指个体以观察者的视角脱离自身的想法、情绪，客观看待自身的心理与行为变化。许湘华等在喉癌患者的干预中，引导患者从家人的视角重新认知自身价值（如“并非家庭负担，而是家庭支柱”），干预后试验组心理痛苦检出率降低41.67%，显著高于对照组的16.67%，且患者心理灵活性与生活质量评分均显著提升。
1.5 明确价值
明确价值指个体联结内心的核心价值观，减少外部因素的控制，化被动应对为主动行动。段彬等对甲状腺癌射频消融术患者实施ACT，通过激发康复与求生欲望、介绍医学技术发展，帮助患者建立正确的价值导向，干预后患者的心理灵活性与生活质量各维度均呈积极变化。
1.6 承诺行动
承诺行动指个体基于核心价值观，探索并采取持续性的积极行动。戴春花等与脑卒中患者共同制定个性化的康复目标，通过承诺行动训练提升患者心理灵活性，有效促进其创伤后成长。
2 国内外研究现状
2.1 国外研究现状
国外将ACT应用于艾滋病患者心理干预的研究起步较早，形成了多元化的干预形式与结合策略，核心干预效果均体现为患者心理灵活性提升、病耻感与负性情绪降低。
互联网平台远程干预：ISHOLA等从尼日利亚4个HIV母婴传播预防中心选取132名HIV阳性孕妇，随机分为四组，对照组仅接受HIV检测后咨询，干预组在咨询基础上，通过自研移动平台MHealth每周发送基于ACT六大核心过程的干预讯息，持续干预3个月。以行动与接纳问卷第二版（AAQ-Ⅱ）评价心理灵活性，结果显示干预组孕妇的心理灵活性显著提升。
ACT与同情聚焦疗法（CFT）结合：CFT通过同情心训练提升个体自我安慰能力，缓解羞愧与自我批判情绪。SKINTA等在艾滋病社区心理健康诊所，对3名艾滋病同性恋/双性恋男性实施ACT联合CFT干预，以AAQ-Ⅱ在干预前、干预后4周、8周评价心理灵活性，结果显示患者心理灵活性随干预进程持续提升。
以性向为基调的病耻感干预：美国内达华州的一项研究选取6名艾滋病患者，先通过《精神障碍诊断与统计手册第四版修订版》（DSM-IV-TR）临床结构式访谈进行精神疾病筛查，再通过非结构化访谈了解患者的性向相关心理冲突，引导患者记录性向相关日常想法。随后实施8周的ACT干预（每周1次，每次50分钟，持续6~10周），结果显示患者因性向引发的心理痛苦与干扰显著改善，抑郁、压力水平降低，心理灵活性提升，核心结局指标病耻感显著下降。
2.2 国内研究现状
国内将ACT应用于艾滋病患者心理干预的研究相对鲜少，现有研究均为临床对照试验，核心聚焦于ACT对患者心理弹性、病耻感、负性情绪及生活质量的改善，均证实ACT的有效性。
ACT对艾滋病患者心理弹性与病耻感的干预：刘桂芳将56名艾滋病住院患者分为干预组与对照组（各28人），干预组基于ACT六大核心过程实施6周干预（每周1次，30~50分钟访谈，干预后电话+微信随访），对照组实施同等频次的艾滋病健康宣教。以Connor-Davidson心理弹性量表（CD-RISC）、创伤后应激障碍（PTSD）自评量表、社会影响量表（SIS）评价干预效果，结果显示干预后各时间点，干预组CD-RISC评分显著升高，PTSD与SIS评分显著降低。
ACT对艾滋病患者负性情绪与生活质量的干预：余一知等选取60名艾滋病住院患者分为干预组与对照组（各30人），干预组在常规护理基础上实施7次ACT干预，对照组给予常规护理+8次健康教育。以焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、健康状况调查问卷（SF-36）及自编护理满意度问卷评价效果，结果显示干预组患者心理弹性提升，负性情绪得到有效缓解，生活质量与护理满意度均显著高于对照组，是对前项研究的有效补充。
3 相关评估工具
目前ACT干预艾滋病患者心理灵活性的效果评估，以国外编制、国内汉化的量表为主，核心聚焦于心理灵活性、正念能力、价值观三个维度，各量表信效度良好，适用于国内人群测评。
3.1 行动与接纳问卷第二版（AAQ-Ⅱ）
AAQ-Ⅱ由BOND等2011年编制，是评价经验性规避与心理灵活性的核心工具，2013年由曹静等汉化。量表采用Likert 7级评分法（1=从未，7=总是），共7个条目，总分49分，得分与经验性规避呈正相关，与心理灵活性呈负相关。量表Cronbach's α系数为0.88，信效度良好，被广泛应用于ACT干预艾滋病患者的效果评价中。
3.2 Freiburg正念量表（FMI）
FMI由Malaoutikhah等2000年开发，最初适用于冥想训练者，2006年CHEN等将其简化为14个条目，适用于普通人群，2013年完成汉化。量表采用Likert 4级评分法（1=几乎不，4=几乎总是），总分56分，得分越高表示正念能力越强，主要评价个体坦然面对自身体验、不加评判的能力。量表Cronbach's α系数为0.76，信效度符合测评要求。
3.3 生活价值观问卷（VLQ）
VLQ是首个评价个体生活价值观的工具，核心用于ACT干预中明确价值观维度的效果评估。问卷分为两个部分，均采用Likert 10级评分法（1=一点也不重要/不一致，10=十分重要/一致）：①对家庭、婚姻、为人父母、友谊、工作等10个生活领域的价值重要性排序；②基于上一周的行为，评价自身行动与上述价值领域的一致性。量表两个部分及总体的Cronbach's α系数均≥0.75，能有效识别个体的核心价值领域，为ACT的承诺行动环节提供依据。
4 展望
艾滋病患者因社会接纳度低、自身疾病认知偏差等因素，易出现干预脱落，需进一步加强艾滋病科普宣传，改善社会对艾滋病患者的认知与审视态度。现有ACT干预艾滋病患者的研究仍存在诸多不足，未来可从以下方面深入探索：
补充远期效果与质性研究：现有研究仅验证了ACT的短期干预效果，未明确远期效果；且多为量性研究，缺乏对患者干预后心理体验、行为变化的质性探索，后续可开展长期随访研究与质性研究，丰富研究内容。
统一ACT理论与干预规范：目前学界对ACT内涵的理解存在差异，干预的形式、频次、时长未形成统一规范，需进一步深化ACT理论研究，形成行业共识，制定标准化的干预方案。
研发本土化测评工具：现有干预效果评估工具均为国外量表汉化版，缺乏贴合我国艾滋病患者群体特点的本土化量表，后续需结合我国文化背景与患者特征，研发专属的心理灵活性、病耻感测评工具。
创新ACT干预形式：结合互联网、移动医疗等技术，开发远程、便捷的ACT干预形式（如小程序、线上课程），提升干预的可及性与依从性，适用于艾滋病患者的长期心理干预。
随着高效抗逆转录病毒治疗（ART）的发展与国家政策扶持，艾滋病患者的生存时限显著延长，疾病逐渐向慢性化发展，病耻感、负性情绪已成为影响患者心理健康的关键因素。ACT作为一种有效的认知行为疗法，在艾滋病患者心理干预中具有良好的应用前景。未来研究需结合我国艾滋病患者的群体特点，借鉴国内外研究经验，持续探索ACT的干预策略与形式，最终实现改善患者心理环境、促进其创伤后成长的长远目标。
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