李倩茜¹，曾梁楠²，梁瑞晨³，孙子科技木⁴，向瑞芳⁴，陈超逸⁵，张丽英¹，明霞¹，唐容¹，杨昌美²*
【工作单位】
646000 泸州市，西南医科大学护理学院；
646000 泸州市，西南医科大学附属医院神经外科；
646000 泸州市，西南医科大学附属医院手术室；
618000 德阳市，德阳市人民医院护理部；
646000 泸州市，西南医科大学附属中医院肛肠科
【摘要】接纳承诺疗法运用于癌症领域的干预研究在国内还处于起步阶段，文章对接纳承诺疗法的基本理论、作用机制和测评工具，以及作用于癌症患者的干预方法和临床效果进行总结，为我国癌症领域应用接纳承诺疗法的发展提供经验总结和借鉴。
【关键词】癌症；接纳承诺疗法；认知疗法；正念
中图分类号：R473 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-315x.2022.01.009
正文
癌症发病率的逐年上升，严重影响到人们的生活健康。我国在2021年最新发布的数据显示，2015年我国癌症的发病例数约为392.9万例，死亡例数约为233.8万例，其中20岁以下或49岁以上的男性发病率较高[1]。美国在2021年发布的癌症数据显示，癌症是美国排名第二死亡原因[2]。癌症作为一种危害生命的重大疾病，会严重影响患者的心理健康。研究表明，心理压力在癌症患者中很常见，大部分癌症患者都有焦虑抑郁的症状，国外有研究将心理痛苦作为第六大生命体征，说明减轻患者心理痛苦，提高其生活质量具有十分重要的意义[3]。接纳承诺疗法是以功能语境主义为哲学基础和关系框架理论为理论基础的第三代认知行为疗法的代表，通过鼓励人们过一种有价值的生活方式，以增加心理灵活性，从而减轻其焦虑抑郁的痛苦症状，并提高生存质量和生活满意度[4-5]。近年来国外接纳承诺疗法在改善癌症患者的身心健康领域取得了较好的效果，在国内还处于起步阶段。因此，本文对接纳承诺疗法的基本理论、作用机制和测评工具，以及作用于癌症患者的干预方法和临床效果进行综述，旨在为下一步开展相关研究提供依据。
1 接纳承诺疗法的基本理论和作用机制
接纳承诺疗法是由Hayes[4]提出，建立在前两代认知行为疗法基础之上的基于正念技术的第三代认知疗法之一。接纳承诺疗法是在哲学上以功能语境主义作为背景，在理论上以关系框架理论作为基础的干预方法[6]。其中功能语境主义属于实用主义哲学，认为心理事件是整个有机体在历史和情境定义的背景中相互作用的持续行为[7]；关系框架理论认为，人类语言和认知的核心是学习和语境控制能力，让人们可以任意地将事件相互关联和组合在一起，并根据他们之间的关系来改变事物的功能，包括联合推演、刺激功能和相互推演的转换[8-9]，这也是相关干预方法的理论依据。同时接纳承诺疗法以心理僵化会导致人群产生心理问题为依据，提出以提高心理灵活性作为干预的治疗手段。以心理僵化为中心的六边形模型是接纳承诺疗法的心理病理模型，包括认知融合、经验性回避、概念化过去与恐惧未来、缺乏价值观、对概念化自我的依恋和无所作为、冲动或回避6个过程[10]，此模型导致患者心理僵化的产生，进而产生心理问题；而以提高心理灵活性为目的6个过程是其治疗模型，包括接纳、认知解离、体验当下、以自我作为背景、价值观念和坚定的行动[11-12]。总之接纳承诺疗法就是让患者接受负性情绪和体验，改变负性的想法，专注于过有意义的生活，提高心理灵活性，从而减轻痛苦。
2 接纳承诺疗法的测评工具
2.1 接纳与行动问卷（the Acceptance and Action Questionnaire, AAQ）
Hayes等[13]于2004年研究设计开发了第1版接纳与行动问卷以测量经验性回避，包含9个条目，Cronbach's α系数为0.7，存在信度低且结构不具有稳定性的局限性。随后Bond等[14]克服第1版问卷的弊端，于2011年设计出第2版接纳与行动问卷，单维度问卷共包括7个条目，Cronbach's α系数为0.84，此问卷心理测量的一致性更好，应用更广泛。曹静等[15]对Bond等设计的量表进行翻译汉化，条目数与源问卷一致，使用7级计分法（1分表示“从未”，7分表示“总是”），分数范围为7~49之间，得分越高说明经验性回避的程度越高、心理灵活性越低。使用中文版问卷在大学生群体中进行检测，问卷Cronbach's α系数为0.88，信度较高，为中国的经验性回避和接纳程度的测量提供了有效工具，但目前测量工具皆为普适性量表，对癌症患者不具有特异性。
2.2 认知融合问卷（Cognitive Fusion Questionnaire, CFQ）
Gillanders等[16]于2014年设计了认知融合问卷以测量学生群体的认知融合，包括两个分问卷：认知融合分问卷和认知解离分问卷，共13个条目。该问卷的Cronbach's α系数为0.88。张维晨等[17]根据Gillander的认知融合问卷进行翻译微调形成了中文版的认知融合问卷，条目与源问卷保持一致，使用7级计分法（1分表示“明显不符合”，7分表示“明显符合”），各部分分数越高说明认知融合或认知解离程度越高。认知融合分问卷的Cronbach's α系数为0.92，具有良好的信度，而认知解离分问卷未达到测量学的指标，作者主张只使用认知融合分问卷进行测量研究，为中国的认知融合测量提供了工具；但中文版的问卷未将认知解离分问卷纳入，缺乏完整性，同时样本为非临床样本且女性占大多数，需扩大样本范围以验证其有效性。
2.3 正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale, MAAS）
正念和接纳过程是接纳承诺疗法的基本过程之一，正念也是第三代认知行为疗法的特点[6]。最初Brown和Ryan[18]于2003年设计开发该量表，属于单维度量表，包括15个条目，其Cronbach's α系数为0.8，该量表具有可靠性和有效性。Deng等[19]对Brown等的问卷进行翻译并在大学生群体中进行验证，Cronbach's α系数为0.85，是评估大学生正念水平可靠有效的工具。陈思佚等[20]也对Brown等的问卷进行翻译修订，与源版条目一致，使用6级计分法（1分表示“几乎总是”，6分表示“几乎从不”），分数越高说明正念水平和对当下进行觉知和注意水平越高。采用该问卷在大学生群体中进行测量，其Cronbach's α系数为0.89，拥有的心理测量学指标良好，适宜在我国群体中使用[20]。为中国正念水平和对当下进行觉知和注意水平的测定提供了工具；但此问卷并非根据接纳承诺疗法而专门研制的测量工具，针对性不足。
3 接纳承诺疗法在癌症患者中的应用
国内外对于接纳承诺疗法的干预研究已经应用于乳腺癌、肺癌、胰腺癌等不同的癌症患者中，并取得积极的效果[21-23]。接纳承诺疗法的干预模式有线上模式和线下模式。
3.1 接纳承诺疗法的线上干预模式
主要开展的方式有基于电话和互联网的形式。干预人员为具有接纳承诺疗法干预经验的社会工作者或者临床心理学专家。①基于电话的干预形式：采用线上电话会议，干预的时间为46个疗程，每个疗程持续的时间为4060 min不等，并对所有的电话会议进行录音，便于监督和审查，参与者都拥有一份书面的治疗手册和关于正念技能的视频资料，研究方案的设置全程贯穿正念技能训练，明确参与者的价值取向，进而为参与者制订符合价值取向的实际行动[21,24-25]。该种干预方式增加了无法或不会使用互联网的人群的参与度，但存在干预人员不能面对面观察到患者的具体情况的局限性，可能会削弱干预的效果。②基于互联网的干预形式：采用网站的视频学习和视频会议，干预的时间为5~10周，每周召开2 h的视频会议，并在干预者引导下进入网站进行学习，网站内容包括放松和冥想练习、睡眠管理等视频、文本或图像资料[26-27]。线上干预模式有利于突破时间、地域和环境的限制。居住在偏远地区和行动不便的人群也可以参与干预活动，弥补了电话方式缺乏图文结合的缺陷，增加了趣味性。
3.2 接纳承诺疗法的线下干预模式
线下干预模式包括个体和团队干预方式，以团队干预为主。干预措施的制订需要具有接纳承诺疗法干预经验的心理学知识背景的专家，干预的实施人员需要善于沟通交流，统一进行培训，并能熟练掌握接纳承诺疗法的干预方案。①个体干预方式：采用一对一面对面的干预形式，干预疗程为36次，每次持续3040 min，地点为病床边或安静的治疗室，干预方式包括视频学习、游戏互动和案例分享等形式[28-30]。这种干预方式弥补了团体干预法缺乏个性化实施方案的不足，在实施干预过程中，研究者可根据参与者具体情况灵活调整方案适应患者的需求，但是耗时耗力，效率低下，缺乏患者之间的交流。②团队干预方式：研究者将参与人员分为1020人左右的小组参与干预，干预时间为68个疗程，每个疗程持续时间为1~2 h，地点为安静的科室示教室，干预内容主要是正念训练，加深对当下的意识和病友间经验的交流和分享，并在干预前后进行干预效果的评估[23,31]。团体干预弥补了个体干预中参与者无法相互交流学习的机会，节约了干预成本，提高了干预效率。线下干预模式有利于面对面交流，干预者可以捕捉观察到干预对象的表情和姿态，进行干预方式的调整，从而提高干预效果。
4 接纳承诺疗法的临床效果
4.1 减轻负性情绪和提高生活质量
癌症作为一种应激事件，患者最易出现焦虑抑郁的负性情绪，使其生活质量明显下降。研究表明，与其他干预方式对比，接纳承诺疗法在改善患者的情绪困扰和生活质量方面具有优势[22,26,32]。针对晚期胰腺癌患者采用接纳承诺疗法干预[33]，通过鼓励患者接受现实，直面痛苦的感受，活在当下，从而获得了内心的接纳和认知的解离，改善了患者的负性情绪和心理压力，同时提高其生活质量。
4.2 改善疲惫和睡眠状况
患者确诊癌症后，会因为疾病本身、治疗和经济方面的原因，出现疲惫和睡眠障碍等症状，而这些症状也会加重焦虑抑郁，进而影响生活质量和治疗效果。学者对转移性乳腺癌的患者进行接纳承诺疗法干预后改善了患者的疲劳和睡眠障碍[24-25]。接纳承诺疗法的干预方式之一，就是接受当下、体验当下，并根据自己的价值取向选择有意义的活动，提高癌症患者的心理灵活性，有益于改善癌症患者疲惫和睡眠状况[34]，最终对于疾病的治疗产生有益影响。
4.3 减轻癌症复发的恐惧感
癌症复发恐惧指患者对于癌症复发或出现转移等进展的恐惧或担忧，平均73%的患者会出现一定程度的癌症复发恐惧感[35-36]。通过接纳承诺疗法的干预有利于减轻患者癌症复发恐惧感，尤其是密集性的干预（如面对面的干预方式）更有利于提高治疗效果[22,30,37]。针对口腔癌和膀胱癌患者采取接纳承诺疗法的干预方案，均降低了患者的癌症复发恐惧感[29,38]，提示积极面对和高水平的疾病认知有利于减轻癌症复发恐惧[39-40]。接纳承诺疗法从提高疾病认知和接纳方面入手可以减轻复发恐惧的程度，可以广泛运用于癌症相关复发恐惧的临床干预。
4.4 其他
相关研究表明，接纳承诺疗法有利于患者心理适应性、心理弹性的提高，从而有益于增加对于疾病的接受度[28,41]。除此之外，该干预方法也有益于患者创伤后成长和疾病获益感的增长，对患者的心理健康起到预测作用，同时也是心理健康的重要保护因素，有利于促进患者的心理健康[42-43]。提高患者心理灵活性是接纳承诺疗法的目的，有利于患者改变错误的认知，感知积极方面的改变，进而提高其应对心理压力的能力。
5 展望
5.1 积极开发并完善测评工具
接纳承诺疗法的测评工具采用定量评估的方式测量参与者的心理灵活性水平，目前量表多为国外引进，缺乏我国本土化的测量工具；同时不同的疾病类型测量的内容和侧重点不同，现阶段存在糖尿病、癫痫等具体疾病领域的接纳与行动调查问卷，尚缺乏针对癌症患者群体的特异性测量问卷，因此，应结合国内文化习俗和不同疾病的特点，编制适合我国癌症特异人群的本土化的心理灵活性测量量表。另外，针对精神病理六边形模型开发设计的测量问卷仅存在测量经验性回避和认知融合的工具，国内外尚缺乏专门测量概念化过去与恐惧未来、缺乏价值观、对概念化自我的依恋和无所作为、冲动或回避4个模块的工具，针对此方面可以根据概念和理论要求，结合访谈等措施来编制相关的研究问卷。从而积极开发完善我国关于接纳承诺疗法的测量工具，以提高测量的完整性。
5.2 深入开展高质量的接纳承诺疗法的临床干预效果研究
国内关于接纳承诺疗法的研究尚处于起步阶段，相关的干预效果研究存在实验设计不规范的缺点，缺乏一个实施标准和具体的应用方案，而且大部分研究人员未经过规范化的培训。同时还存在样本量小、质量不高、区域单一、缺乏长期随访的不足，无法探究和验证干预研究的持久性、稳定性和推广度。因此，应制订具体可行、可借鉴和有效的干预方案并开展大样本、高质量、宽领域的干预研究，同时进行长时期的随访干预，可以依托医院、社区和家庭，采用线上和线下干预模式相结合的方式。在住院期间患者集中在医院，可以采用线下面对面干预模式，保证患者的参与感和效果。出院后可以依靠社区或采用互联网和电话的途径开展线上干预，使离院远或行动不便的居家患者能够参与干预，保证干预活动不中断，从而探究接纳承诺疗法的长期干预效果。除此之外，可以将患者和照顾者一同纳入干预研究，两者存在相互影响的作用，可以提高干预的依从性和效果，进而更有利于患者的身心健康和生活质量的提高。
6 小结
国内外已经开展了接纳承诺疗法运用于癌症领域的干预研究，通过线上、线下干预模式能提高癌症患者的心理灵活性，帮助患者调整策略和自我的资源去接受和面对压力，有助于改善心理应激反应，缓解癌症患者的心理症状。今后还需深入探究接纳承诺疗法的有效性，积极开发完善相关的测评工具，构建具体有效的接纳承诺疗法在癌症患者中的应用方案，深化开展高质量的临床随访干预研究，以指导未来接纳承诺疗法的研究。
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（收稿日期：2021-07-12；修回日期：2021-09-20）
（本文编辑：芮子容）
基金项目：2019年四川省卫生健康委员会科研课题(19PJ044)
作者简介：李倩茜（1996-），女，四川泸州人，硕士研究生在读，主要从事外科护理研究工作
引用本文：李倩茜，曾梁楠，梁瑞晨，等．接纳承诺疗法在癌症患者中的应用进展[J]．护理管理杂志，2022，22(1)：44-48. DOI: 10.3969/j.issn.1671-315x.2022.01.009.