何厚建¹ 胡茂荣² 唐金香¹ 乐发国¹ 陈 盈³
（1.重庆医科大学附属璧山医院睡眠心理中心，重庆 402760；2.南昌大学**附属医院心身医学科，江西 南昌 330006；3.茂名职业技术学院，广东 茂名 525000）
基金项目：国家自然科学基金项目（82071492，81960261）；2019年广东省普通高校青年创新人才类项目（2019GWQNCX130）
中图分类号：R749.05 文献标识码：A 文章编号：1673-2952（2022）05-0769-05
DOI：10.13479/j.cnki.jip.2022.05.049
摘要
失眠的“3P”模型阐释了其发病机制，该机制涵盖难以改变的生理心理特征与可有效干预的认知行为因素。针对失眠的认知行为治疗（CBT-I）多聚焦于睡眠卫生行为，对难以改变的生理心理特征关注不足，致使临床疗效欠佳。接纳承诺疗法（ACT）通过创造性无望、认知解离与正念训练应对失眠难以改变的发病因素，借助价值澄清增强患者行为动力，可有效提升CBT-I的治疗效果。本文梳理接纳承诺疗法应用于失眠的相关研究成果，探讨其治疗失眠的机制、干预模式及临床应用效果，旨在为失眠的临床干预提供新视角。
关键词：接纳承诺疗法；失眠；认知行为治疗；3P模型；心理灵活性
引言
失眠是指在适宜的睡眠机会与睡眠环境下，个体仍对睡眠时间和（或）质量感到不满，且该状况影响日间社会功能的主观体验，其人群患病率约为10.0%。失眠不仅严重损害患者的身心健康，还是引发各类重大安全事故的重要诱因，因此对失眠实施有效治疗，对个人健康与社会发展均具有重要意义。
失眠的临床治疗以综合疗法为主，包含心理治疗、药物治疗、物理治疗及中医治疗等，其中CBT-I是各临床指南推荐的失眠一线治疗方案，在构建患者良好睡眠习惯方面效果显著。但CBT-I偏重行为改变，对认知层面的干预存在欠缺，导致治疗效果难以长期维持。接纳承诺疗法作为一种新型认知行为疗法，可弥补CBT-I的上述不足，其在帮助患者建立良好睡眠卫生习惯的同时，还能有效纠正失眠患者的错误睡眠认知与不当行为，从根源上解决失眠问题，同时改善失眠引发的日间功能障碍。
接纳承诺疗法认为，人类的语言体系虽降低了直接获取经验的时间成本、提升了认知效率，但简化的认知模式也使负性认知更易引发心理痛苦。当负性事件通过语言与其他事件建立联结后，诱发负性思维和情绪的条件线索会增多，负性事件的影响范围随之扩大，最终导致心理或行为障碍。该疗法提出了独有的心理治疗模型，包含六个关键过程：完全接纳、认知解离、拥抱当下、以己为景、明确价值、承诺行动，上述过程既可消除个体不当的言语联结，又能督促其重建基于价值观的行为模式，进而增强心理灵活性。
一、接纳承诺疗法治疗失眠症的机制
失眠公认的发病机制为“3P”模型，由易感因素、促发因素和维持因素三部分构成：易感因素指个人生物学和心理特质，如基础代谢率较高、高情绪反应性、易焦虑、反刍思维等；促发因素多为社会生活因素，如突发应激事件、作息规律被打破、摄入兴奋刺激性物质等；维持因素则是指诱发因子无法消除或个体对其应对不当，是短暂失眠发展为慢性失眠的关键因素。接纳承诺疗法针对“3P”模型的不同因素，采取差异化的干预策略，其治疗失眠的核心机制围绕对三类因素的针对性应对展开。
（一）对易感因素的接纳策略
个体的生物学特征与生俱来，难以通过人为手段强行干预，强行改变反而可能打破机体原有平衡，损害健康；心理特质则是在生物学基础上逐步形成的稳定特征，同样难以刻意改变。上述生理心理特征构成了个体的独特性，也是其正常生活的重要基础，若个体试图强行改变这些特征，往往会徒劳无功，还可能加重挫败感，甚至引发抑郁情绪。
针对失眠难以改变的易感因素，接纳承诺疗法提出“接纳”的核心思路，即引导患者承认自身生理心理特征存在的合理性，避免对其进行无谓的回避和冲动性的改变尝试，使患者将心理能量更多地投入到改善促发因素和维持因素的影响中，实现对失眠发病因素的科学应对。
（二）对促发因素的解离与正念干预策略
失眠的促发因素多为突发生活事件，事件本身虽无法逆转，但其引发的认知、情绪和行为困扰可通过接纳承诺疗法进行有效干预。促发因素引发的负性认知和情绪会打破个体的认知平衡，常规的说教和自我控制难以恢复该平衡，反而会加剧患者的心理压力。接纳承诺疗法的认知解离技术，可帮助患者切断生活事件与负性认知、情绪之间的联结，恢复认知平衡，减少负性情绪对睡眠的影响。
相关研究证实，长期正念训练可改变交感神经和副交感神经的功能，使患者心率减慢、呼吸减缓，降低交感神经的活动水平，从而缓解失眠症状。从神经机制来看，普通人额区α波在正念训练后会出现不对称变化，左侧α波活动显著增强，而正性情绪主要受左侧大脑半球控制，负性情绪更多受右侧大脑半球控制，这种脑电活动的不对称性，是正念训练增强个体积极情绪的重要神经基础。临床中通过引导患者进行以己为景的正念训练，可帮助其聚焦当下、为所当为，有效缓解情绪困扰，减少促发因素对睡眠的负面影响。
（三）对维持因素的价值澄清与承诺行动策略
短暂失眠发展为慢性失眠，维持因素起到了关键作用，失眠的维持因素多为患者的不良睡眠行为习惯，如强迫入睡、卧床玩手机、白天补觉等，此类行为与患者追求良好睡眠的价值倾向相悖。同时，患者过度关注失眠症状，会使其无法实施更多符合自身价值倾向的行为，进一步降低生活质量，形成“失眠-不良行为-失眠加重”的恶性循环。
接纳承诺疗法针对失眠的维持因素，提出通过价值澄清激发患者的行为动机，引导其践行与自身价值倾向一致的睡眠卫生行为和提升生活质量的建设性行为。通过帮助失眠患者澄清自身生活价值，使其明确睡眠的意义与核心需求，从而激发其持续实施健康睡眠行为的内在动力，逐步摒弃不良睡眠习惯，打破慢性失眠的维持循环，实现睡眠状况的改善。
二、接纳承诺疗法干预失眠的模式
接纳承诺疗法在失眠干预中的应用，多与CBT-I有机结合，形成联合CBT-I的接纳承诺疗法干预模式，该模式并不排除CBT-I中的有效干预措施，而是在其基础上融入接纳承诺疗法的核心技术，提升干预的综合性与有效性。目前临床中该干预模式的实施过程通常分为五个阶段，各阶段层层递进，逐步实现对失眠患者的认知与行为干预。
（一）**阶段：状态评估与初步创造性无望构建
本阶段核心为评估患者睡眠状态并初步制造创造性无望。首先通过回顾患者的睡眠日记，详细了解其睡眠状况与药物服用情况；向患者介绍联合干预方案的具体内容，保障其知情权，同时建立良好的治疗联盟，提升患者治疗依从性。通过隐喻的方式，向患者展示其当前应对失眠的本能式行为（如提前卧床、强迫入睡、白天补觉等）缺乏建设性，且会严重限制其心理灵活性，导致其无法有效把握生活中的积极机遇。此外，为缓解患者的即时心理痛苦，会安排其进行基础的正念呼吸训练，帮助其初步调节情绪、放松身心。
（二）第二阶段：深度创造性无望构建与接纳能力增强
本阶段以深入的创造性无望构建、增强患者接纳能力为核心。首先结合睡眠日记评估患者本周的睡眠状态，复习上一阶段的正念练习内容，帮助患者建立平和的心态。通过想象法引导患者重现一次严重的失眠经历，使其充分感受当时的内心情绪、躯体感觉及自身的应对方式，再借助隐喻故事为患者提供新的视角，使其审视自身应对失眠的不当之处，逐步构建创造性无望，促使其放弃无效的失眠应对方式，为后续的接纳训练奠定基础。
（三）第三阶段：认知重构与接纳理念建立
本阶段的核心是让患者认识到“试图控制自身感受是失眠持续的核心问题，接纳才是解决问题的关键”。正式干预前，先对患者的心理灵活性进行测评，全面评估其当前的心理状态；回顾患者上周的睡眠日志，并给予针对性反馈，肯定其积极改变，指出仍需调整的行为。通过讨论正念练习对情绪和躯体感知的觉察作用，帮助患者提升自我觉察能力；借助隐喻让患者发现控制自身想法和情感的消极后果，同时探讨人类“趋利避害”的本能，使其理解自身试图控制不适感的心理根源，从而主动接受接纳理念，逐步放弃对负性感受的刻意控制。
（四）第四阶段：以己为景训练与认知解离实施
本阶段聚焦于以己为景和认知解离技术的实施。先回顾患者的睡眠日记，并进行正念练习铺垫，随后开展正式的认知解离干预。通过隐喻和重复词语朗读的方式，帮助患者理解人类思维的本质，使其明晰正念训练的作用机制，进一步增强行为改变的内在动力；通过思维内容重构，让患者远离思维内容对情绪和躯体感觉的负面影响，借助思维漂流的训练方式，减少患者对负性思维的过度纠结，实现有效的认知解离，降低负性认知对睡眠的干扰。
（五）第五阶段：价值澄清与承诺行动践行
本阶段以明确价值和承诺行动为核心。接纳承诺疗法中的“价值”，指某一事件对个体的意义与重要性，如睡眠对个体身心健康、生活质量的价值。治疗中引导患者明确睡眠的核心价值，并使其认识到，实现该价值可通过多种有效行动达成，从而将生活重心从对睡眠质量的绝对化要求，转移至更具建设性的方向。在此基础上，引导患者采取一系列积极的改变措施，如营造良好睡眠环境、遵守睡眠卫生原则、保持规律作息、实施提升生活质量的建设性行为等，将价值澄清的结果转化为实际的承诺行动，实现睡眠行为的长期改善。
三、接纳承诺疗法在失眠症中的应用
接纳承诺疗法在失眠中的应用，最初以CBT-I补充措施的形式存在，随着正念理念在失眠干预中的普及，接纳承诺疗法的应用逐渐丰富，并形成了自身的干预体系。其临床应用模式从个体干预逐步发展为团体干预，同时衍生出远程干预策略，为不同人群的失眠干预提供了更多选择，此外，该疗法在器质性疾病伴发疼痛所致失眠的干预中，也展现出良好的应用效果。
（一）个体干预
2010年Dalrymple等首次以个案干预的形式，将接纳承诺疗法作为CBT-I的补充措施应用于失眠临床治疗，该研究的来访者为一名中年已婚男性，存在对睡眠习惯的绝对化遵从、对睡眠时间的僵化要求、过度日间睡眠焦虑、不合理睡眠补偿等问题，并继发焦虑抑郁情绪。该患者此前接受了4个月的常规CBT-I治疗，睡眠效率有所提升，但睡眠主观感受未得到有效改善，且病情很快复发。研究人员为其制定了9个疗程的联合干预方案，前4个疗程每周1次，其余疗程每2周1次，前3次采用常规CBT-I策略，后6次以接纳承诺疗法为主，结果显示，接纳承诺疗法对失眠患者的认知和行为均具有良好的改善作用，与CBT-I结合后治疗效果更为显著。
在上述个案研究的基础上，2019年Zakiei等针对4名失眠患者，设计了8个疗程的结构化接纳承诺疗法个体干预方案，重点研究该疗法对失眠患者睡眠困扰的经验性回避倾向、睡眠功能失调性信念和态度、睡眠质量及睡眠困难接受程度的干预效果。研究结果证实，接纳承诺疗法可有效改善失眠患者的睡眠质量，提升其对睡眠困难的接受度，同时纠正其睡眠功能障碍相关的错误观念和态度。
接纳承诺疗法的个体干预模式可实现针对性治疗，提升干预效果，但早期非结构化的个体干预方案信度不足，限制了其推广应用；结构化个体干预方案虽有效改善了研究信度，但受专业人员数量限制，且干预过程费时费力，难以满足大量失眠患者的治疗需求。
（二）团体干预
接纳承诺疗法的团体干预模式源于德国弗赖堡大学医学中心跨学科疼痛中心的研究，研究人员依据Hayes等的接纳承诺疗法手册，对11名符合DSM-IV诊断标准、且常规CBT-I干预无效的原发性失眠患者，开展了为期6次、每次2小时的无对照团体干预。研究发现，治疗结束后及3个月随访时，患者与睡眠相关的生活质量和主观睡眠质量均得到显著改善。该研究表明，接纳承诺疗法针对原发性失眠患者的核心认知和行为问题进行干预，为患者提供改善生活质量、接受不愉快经历的策略，而非单纯针对失眠症状进行处理，这一干预目标有助于巩固治疗效果。但该研究缺乏对照组，研究结果的信度仍存在欠缺。
随着信息技术的发展，远程团体干预成为接纳承诺疗法应用于失眠的新形式。Chapoutot等开展了一项随机对照试验，将32名失眠患者分为实验组和对照组，所有患者均记录4周睡眠日记，实验组接受接纳承诺疗法强化的CBT-I（ACT-E-CBT）远程干预，对照组在3个月内不进行任何干预，试验结束后为其提供相同干预方案。远程干预通过电视会议实施，每2周1次，每次1小时，结果显示，实验组患者的睡眠质量、日间功能均得到显著改善，其对失眠的接纳度和治疗依从性也明显提升。Lappalainen针对86名失眠患者，设计了基于互联网的自助式接纳承诺疗法随机对照干预方案，结果证实，干预组患者的睡眠状况及相关认知、情绪困扰均得到有效改善。
也有部分研究得出了不一致的结论，Rafihi-Ferreira等对比了CBT与接纳承诺疗法的失眠干预效果，发现两种疗法在改善失眠、焦虑情绪，纠正睡眠相关错误信念及减少体验回避方面的效果无显著差异。上述研究虽未充分证明接纳承诺疗法是失眠干预的**选择，但均证实其可有效改善失眠患者的临床症状，其干预效果得到了初步验证。
（三）对疼痛引发失眠问题的干预
器质性疾病尤其是慢性器质性疾病（如癌症、糖尿病等）常伴随慢性疼痛，长期的疼痛体验使患者身心俱疲，易引发各类精神心理困扰，失眠是其中最常见的问题。相关调查显示，慢性疼痛的人群患病率高达30%，长期疼痛不仅影响患者的情绪状态，还会严重损害其睡眠质量。慢性疼痛伴失眠的临床治疗除药物治疗和物理治疗外，心理干预对营造患者良好心理状态、缓解疼痛和失眠症状具有重要意义，接纳承诺疗法凭借其独特的理论视角，可有效增强慢性疼痛患者的心理灵活性，缓解疼痛困扰，提升生活质量，由此衍生出针对慢性疼痛伴失眠的CBT-I与接纳承诺疗法整合干预方案。
Davoudi等选取50名糖尿病性疼痛患者，基于接纳承诺疗法设计了为期8次的随机对照干预方案，探讨该疗法对患者睡眠质量和抑郁情绪的影响，结果证实，接纳承诺疗法可有效改善糖尿病性疼痛患者的睡眠质量和情绪状态，提升其生活质量。Ochsner将CBT-I与接纳承诺疗法理念整合，设计了6个疗程的干预方案，应用于慢性疼痛伴失眠患者，结果显示，患者的失眠症状得到显著改善，睡眠效率明显提升，其对失眠和疼痛的接纳度也大幅提高，由睡眠灾难化和疼痛灾难化引发的焦虑情绪显著减少。
Zetterqvist等选取16名心理灵活性较强、且符合临床失眠症诊断标准的慢性疼痛患者，为其开展为期6次的基于接纳的失眠行为治疗，结果显示，该疗法整体可显著改善慢性疼痛患者的睡眠状况，但存在个体差异，1名患者治疗后失眠症状出现临床显著恶化（ISI评分增加≥8分）。Aisling等招募252名慢性疼痛伴睡眠障碍患者（73.8%为女性），为其开展为期4周的基于接纳承诺疗法的疼痛管理项目，该项目以团体形式实施，分批次进行，每次最多12名参与者，包含4次、每次4天的团体干预，结果发现，干预后患者的睡眠状况和疼痛接受度均得到显著改善，其机制可能与干预过程中患者心理灵活性的提升、疼痛接受度的增强相关。
也有研究得出了不同的结论，Wiklund等将299名慢性疼痛患者随机分为运动组、基于接纳承诺疗法的压力管理组（ACT-bsm）和对照组，分别在治疗后、治疗后6个月和12个月评估患者的睡眠、疼痛强度、抑郁和焦虑状况，结果显示，运动对失眠的改善效果显著优于对照组，且该效果在治疗后12个月仍持续存在；而ACT-bsm组患者的睡眠状况未出现明显改善，该结果在完成治疗者和未完成治疗者中均一致。
四、讨论
综合现有研究结果来看，接纳承诺疗法对原发性失眠和躯体疾病所致失眠均具有显著的临床疗效，可有效提升患者的睡眠质量，改善其失眠相关的认知和情绪困扰。此外，在随访研究中发现，接纳承诺疗法中的正念训练对失眠具有良好的远期疗效，该疗法作为心理治疗手段，与药物治疗相比，无药物不良反应，且能从认知和行为层面实现对失眠的根源性干预，治疗效果更易长期维持，展现出独特的临床优势。
目前接纳承诺疗法在失眠干预中的应用仍相对有限，且多与CBT-I联合使用，尚未形成独立的、标准化的临床干预指南，但正念训练在失眠中的应用已较为广泛，而基于正念的接纳承诺疗法，凭借其认知解离、价值澄清等独特的认知干预模式，可帮助失眠患者更直观地认识自身现状与生活方向，增强其践行正念训练和健康睡眠行为的内在动力，保障干预效果的持续性，这也为接纳承诺疗法在失眠领域的进一步应用奠定了基础。
随着临床研究的不断深入，接纳承诺疗法的干预方案将不断完善和标准化，其在失眠中的应用场景也将不断拓展，从目前的个体、团体及远程干预，逐步向更贴合临床需求的多元化干预模式发展。同时，接纳承诺疗法在特殊人群失眠（如慢性疼痛、糖尿病等躯体疾病伴失眠，焦虑抑郁共病失眠）中的干预效果，仍需更多大样本、长期随访的随机对照试验加以验证，为其临床应用提供更充分的循证医学证据。总体而言，接纳承诺疗法为失眠的临床干预提供了新的思路和方法，其在失眠领域的应用前景广阔。
参考文献
[1] 中华医学会神经病学分会.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324.
[2] Jansson-Frjmark M,Norell-Clarke A.The cognitive treatment components and therapies of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review[J].Sleep Med Rev,2018,42:19-36.
[3] Erik LL,Strand LB,Vatten LJ,et al.Insomnia symptoms and risk for unintentional fatal injuries--the HUNT Study[J].Sleep,2014,37(11):1777-1786.
[4] Morgenthaler T,Kramer M,Alessi C,et [al.An](al.An) American Academy of Sleep Medicine Report. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update[J].Sleep,2006,29(11):1415-1419.
[5] Brasure M,Fuchs E,MacDonald R,et al.Psychological and Behavioral Interventions for Managing Insomnia Disorder: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline by the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2016,165(2):113-124.
[6] Luoma JB,Hayes SC,Walser RD.Learning ACT: An Acceptance & Commitment Therapy skills-training manual for therapists[M].Oakland:New Harbinger Publications Inc,2007:9-22.
[7] 何厚建.接纳承诺疗法在2型糖尿病患者自我管理中的应用研究[D].南昌:南昌大学,2018.
[8] 赵忠新.睡眠医学[M].北京:人民卫生出版社,2016:83-84.
[9] 陶晶晶,陈芳,裴大军.正念训练干预在失眠症患者中的应用[J].中华全科医学,2017,15(08):1402-1406.
[10] Kaartinen J,Lappalainen R.Acceptance and Commitment Group Therapy for treatment of insomnia[D].Jyvaskyla:University of Jyvaskyla,2013.
[11] Zakiei A,Khazaie H.The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Insomnia Patients (A Single-arm Trial Plan)[J].J Turk Sleep Med,2019,6(3):65-73.
[12] Dalrymple KL,Fiorentino L,Politi MC,et al.Incorporating Principles from Acceptance and Commitment Therapy into Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia: A Case Example[J].J Contemp Psychother,2010,40(4):209-217.
[13] Hertenstein E,Thiel N,Lüking M,et al.Quality of Life Improvements after Acceptance and Commitment Therapy in Non-responders to Cognitive Behavioral Therapy for Primary Insomnia[J].Psychother Psychosomat,2014,83:371-373.
[14] Chapoutot M,Peter-Derex L,Schoendorff B,et al.Telehealth-delivered CBT-I program enhanced by acceptance and commitment therapy for insomnia and hypnotic dependence: A pilot randomized controlled trial[J].J Sleep Res,2020,29:e13199.
[15] Lappalainen R.ACT for sleep - Internet-delivered self-help ACT for sub-clinical and clinical insomnia: A randomized controlled trial[J].J Context Behav Sci,2019,12:119-127.
[16] Rafihi-Ferreira R,Neto FL,Morin C,et al.Acceptance and commitment therapy for insomnia: A pilot study[J].Sleep Med,2019,64:S369-S370.
[17] Bouhassira D,Lanteri-Minet M,Attal N,et al.Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population[J].Pain,2008,136:380-387.
[18] Breivik H,Collett B,Ventafridda V,et al.Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment[J].Eur J Pain,2006,10:287-333.
[19] Mccracken LM,Vowles KE.Acceptance and commitment therapy and mindfulness for chronic pain: model, process, and progress[J].Am Psychol,2014,69(2):178-187.
[20] Hughes LS,Clark J,Colclough JA,et al.Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-analyses[J].Clin J Pain,2016,33(6):552-568.
[21] Davoudi MR,Taheri AA,Foroughi A,et al.Effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) on depression and sleep quality in painful diabetic neuropathy: a randomized clinical trial[J].J Diabetes Metab Disord,2020,18(2):183-193.
[22] Ochsner MS.A Hybrid Cognitive Behavior Therapy for Insomnia (CBT-I) and Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Group Treatment Model for Insomnia and Chronic Pain[J].Sleep,2020,43(Suppl 1):S202-S203.
[23] Zetterqvist V,Grudin R,Rickardsson J,et al.Acceptance-based behavioural treatment for insomnia in chronic pain: A clinical pilot study[J].J Context Behav Sci,2018,9:72-79.
[24] Aisling DE,Whitney S,Matthew HJ,et al.Changes in Sleep Problems and Psychological Flexibility following Interdisciplinary Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain: An Observational Cohort Study[J].Front Psychol,2016,7:1326.
[25] Wiklund T,Linton SJ,Alfldi P,et [al.Is](al.Is) sleep disturbance in patients with chronic pain affected by physical exercise or ACT-based stress management?--A randomized controlled study[J].BMC Musculoskelet Disord,2018,19(1):1-13.