EVIDENCE-BASED NURSING June , 2023Vol.9****2
卢海珍，李浩宇*，梁 珊，黄剑凤，莫丽芳
（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530000）
摘要：目的 综述接纳与承诺疗法的起源、干预内容、测量工具、干预形式及其对睡眠障碍的干预效果，为该疗法在睡眠障碍临床干预中的应用提供科学参考。方法 检索国内外相关文献，梳理接纳与承诺疗法的理论体系，分析其在躯体疾病合并睡眠障碍、精神疾病合并睡眠障碍及不同年龄人群睡眠障碍中的干预研究现状，提出实施该疗法的注意事项与优化建议。结果 接纳与承诺疗法作为第三代认知行为疗法，以提升心理灵活性为核心，通过六大核心主题开展干预，可采用一对一/团体、面对面/非面对面等多种干预形式，其测量工具包含普适性与特异性量表，且需结合睡眠质量相关测评工具；该疗法对多数睡眠障碍人群具有积极干预效果，但在晚期肺癌等特殊人群中效果不佳，现有研究仍存在样本量小、评价指标偏主观、干预质量控制不足等问题。结论 接纳与承诺疗法是睡眠障碍非药物干预的有效手段，未来需扩大研究样本、完善客观评价体系、制定规范化干预方案，并融合多种干预形式以提升干预效果。
关键词：接纳与承诺疗法；睡眠障碍；心理灵活性；非药物干预；护理干预；研究现状
基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z-A20220602；Z-A20220614）
作者简介：卢海珍（198X-），女，主管护师，硕士，研究方向：睡眠障碍护理、心理护理；*通讯作者：李浩宇，E-mail：67125143@qq.com。
doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2023.12.013
据报道，全球范围内睡眠障碍的发生率约10%，其中失眠为最常见类型。长期睡眠障碍不仅影响个体的日常生活与工作能力，还与抑郁症、高血压、糖尿病、肥胖症等精神疾病和慢性疾病密切相关，已成为重要的公共卫生问题。目前，睡眠障碍的干预分为药物与非药物干预两类，非药物干预因副作用小、经济效益显著成为临床推荐措施。接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）作为第三代代表性认知行为疗法，并非以控制睡眠症状为目标，而是通过基于价值的行动引导个体接纳与睡眠障碍相关的感觉和想法，减少与负性感觉的斗争、唤醒及痛苦想法的纠缠，进而改善夜间睡眠与白天活动能力。本文现就ACT干预方案在睡眠障碍中的应用进展进行综述，以期为临床开展睡眠障碍非药物干预提供科学参考。
ACT受后现代主义、积极心理学发展及传统认知行为干预效果局限性的影响而产生，由美国心理学家Hayes于1996年提出，以功能情景主义为哲学基础、关系框架理论为理论背景。该疗法侧重于接纳客观事实而非试图改变，通过鼓励个体接受、正念和基于价值的行为，改变其与自身思维、身体感觉之间的关系，核心目标是减少思维对行为和功能的影响，培养并提升心理灵活性，减少经验性回避。
ACT的核心干预内容为六大主题，即接纳、认知解离、关注当下、以己为景、澄清价值和承诺行动，最终实现个体心理灵活性的提升。其干预过程可分为两个有机融合的基本阶段：①接纳与正念过程，为第三代行为治疗理论体系的共同特征，通过接纳、认知解离、关注当下，以己为背景进行自我观察；②承诺与行为改变过程，在正念觉察的基础上，帮助个体明确自身价值观，并做出基于价值的行动承诺。
ACT的测量工具主要分为两类，一是针对疗法本身的普适性与特异性量表，二是针对睡眠障碍干预效果的睡眠质量相关测评工具，具体如下：
ACT相关量表：普适性量表包括接纳与行为问卷（AAQ）、承诺行为问卷（CAQ）、认知融合问卷（CFQ）等；特异性量表则根据研究人群设计，如慢性疼痛接纳问卷（CPAQ）、糖尿病接纳与行动问卷（AADQ）、和平平静与接受癌症经历问卷（PEACE）等。
睡眠质量相关量表：包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、北欧睡眠基本问卷（BNSQ）、失眠严重指数（ISI）、睡眠功能失调信念和态度量表（DBAS）、病人报告结局测量信息系统（PROMIS）等。
目前国内外相关研究的评价指标多以主观性评价为主，缺乏客观检测指标，干预效果的评价体系有待进一步完善。
ACT的干预形式主要分为一对一干预和团体干预，实施途径包括面对面干预和非面对面干预（电话、网络、智能手机APP）两种，二者各有优劣：
面对面干预：优势为干预者可直接观察干预对象的状态变化，及时进行沟通、交谈与反馈，保障干预的即时性与针对性；劣势为需占用干预对象往返干预点的时间与精力，医疗服务的可及性受限。
非面对面干预：与面对面干预的干预效果一致，其优势为无需提前预约，节省医疗保健的时间与成本，且在线平台的通信记录可实时保存与追溯；劣势为缺乏直接的肢体与面部接触，干预者难以及时发现干预对象的误解与负面情绪反应，对干预对象的依从性要求更高。
建议后续研究将两种干预方式融合实施，实现优势互补，提升干预的覆盖面与有效性。
ACT在睡眠障碍干预中的应用研究主要围绕躯体疾病合并睡眠障碍、精神疾病合并睡眠障碍及不同年龄人群睡眠障碍三大方向展开，不同研究中干预对象、干预方案、干预效果存在一定差异，具体如下：
ACT对多数躯体疾病伴随的睡眠障碍具有明确的改善效果，但在晚期恶性肿瘤等特殊人群中干预效果不佳。
慢性疼痛人群：Daly-Eichenhardt等采用前后自身对照设计，对252例慢性疼痛病人开展为期4周的跨学科ACT睡眠管理，由多学科团队制定干预方案，通过明确病人睡眠认知、重构失眠经历、开展小组睡眠课程及ACT技术练习等方式干预，结果显示该方案可改善病人失眠严重程度、睡眠干扰、睡眠效率及疼痛接纳度，提升心理灵活性。但该研究对象以女性为主（73.8%），且未设置随机对照，干预方案的普适性及效果的特异性有待验证。
癌症人群：Wells-Di Gregorio等对存在睡眠困难的癌症病人开展6周的ACT干预（面对面+DVD资料），结合睡眠放松练习家庭作业，结果显示干预可减少病人睡眠困难、焦虑、抑郁及痛苦感，但该研究仅纳入28例病人，样本量小、多样性不足，结果准确性需进一步验证；而Mosher等对晚期肺癌病人及照顾者实施ACT，未发现其对病人睡眠障碍有改善作用，也未提升病人及照顾者对疾病的接纳度，分析原因可能为晚期肺癌病人承担着多种治疗相关性症状负担，治疗信心低，难以通过心理干预纠正睡眠问题。
耳鸣人群：Westin等对比ACT与耳鸣再训练疗法对耳鸣人群的干预效果，对ACT组实施10周的个性化干预（每次60 min），围绕正念与接受训练、价值观培养、体验式练习及隐喻等内容开展，干预后及18个月随访结果显示，ACT在改善耳鸣影响、睡眠问题及焦虑方面均优于耳鸣再训练疗法，验证了ACT干预的有效性及长期效果。
ACT可有效提升心理灵活性、增强正念，减少心理困扰，对精神疾病合并的睡眠障碍具有积极干预效果，相关研究多集中于焦虑、抑郁障碍及其他精神障碍人群。
退伍军人精神障碍人群：Lang等对存在焦虑或抑郁障碍的退伍军人开展ACT结构化课程，以正念练习为开端，结合作业复习、核心主题讲解、隐喻与体验练习及课后作业布置等环节，结果显示ACT对失眠的改善效果优于对照组，但该研究存在较高的失访率，结果的可靠性受影响。
普通精神障碍人群：Farhang等将22例精神障碍病人随机分为试验组与对照组，对照组接受常规+药物治疗，试验组接受药物+ACT团体强化教学（8节，每节1.5 h），干预1个月后，试验组病人的躯体症状、焦虑、失眠及社交功能障碍均显著改善。但该研究未说明干预实施者的资质认证，也未描述研究对象的依从性，干预质量难以评价。
此外，相关调查显示，心理不灵活程度与抑郁症、睡眠困难程度呈正相关，也从侧面印证了ACT通过提升心理灵活性改善精神疾病合并睡眠障碍的作用机制。
ACT对成年人及青少年失眠均有改善效果，但自助式干预的依从性问题及小样本研究的局限性仍需关注。
成年人：有研究对ISI≥8分的成年人开展6周的自助式互联网ACT干预，设置6个干预模块并提供睡眠卫生与行为相关信息，通过每周邮件提醒督促，结合睡眠日记记录，结果显示干预后及6个月随访时，病人的睡眠质量、睡眠时长、失眠严重程度、嗜睡程度及睡眠功能障碍信念均显著改善。但该研究因缺乏治疗师实时接触，约40%的被试者未按计划完成干预，依从性较低。
青少年：Rollinson等对失眠青少年开展ACT干预，结合睡眠心理教育、睡眠卫生指导、睡眠计划制定、日间活动增加及睡眠认知策略训练等内容，结果显示80%的受试者干预后ISI得分低于阈值，失眠、心理困扰及社会功能均得到显著改善。但该研究仅纳入15例病人，为非对照设计，难以确保干预效果的准确性。
为保证ACT干预睡眠障碍的有效性、科学性与规范性，结合现有研究的局限性，提出以下注意事项与研究建议：
规范干预实施者资质：ACT干预需由具备相应资质、经过专业规范培训并考核合格的人员实施，确保干预操作的标准化，保障干预质量。
融合多种干预形式：现有研究多采用单一干预方式，实施过程中可结合面对面与非面对面、一对一与团体干预等多种形式，扩大干预覆盖范围，提升干预效果。
完善效果评价体系：当前研究的评价指标以主观问卷调查为主，存在记忆偏差等问题，建议后续研究增加客观生理测量指标，如采用活动记录仪、多导睡眠记录仪检测睡眠潜伏期、入睡后醒来时间、睡眠效率等，客观验证睡眠改善情况。
扩大研究样本量：多项研究存在样本量过小的问题，导致评价结果不稳定、研究结论缺乏充分依据，未来需开展大样本、多中心的随机对照研究，提升研究结果的可靠性与普适性。
关注特殊人群干预：ACT在晚期肺癌等特殊人群中干预效果不佳，后续可针对该类人群设计个性化的ACT干预方案，结合疾病治疗与心理干预，提升干预的针对性。
接纳与承诺疗法以提升心理灵活性为核心，通过六大核心主题开展干预，可有效改善躯体疾病、精神疾病合并睡眠障碍及不同年龄人群的睡眠问题，是睡眠障碍非药物干预的有效手段，且可采用面对面、非面对面等多种干预形式，临床应用灵活性高。但目前该疗法在睡眠障碍干预中的应用仍存在诸多局限，如干预过程的质量控制不足、效果评价指标偏主观、研究样本量小、特殊人群干预方案缺乏针对性等。
未来的研究与临床实践中，可通过扩大研究样本、开展多中心随机对照试验，制定规范、科学的ACT干预方案；完善主观与客观相结合的效果评价体系，提升干预效果评价的准确性；融合多种干预形式，实现优势互补，扩大干预覆盖范围；同时针对晚期恶性肿瘤等干预效果不佳的特殊人群，设计个性化的干预方案，结合疾病临床治疗与心理干预，进一步提升ACT在睡眠障碍干预中的应用价值，为睡眠障碍病人提供更优质的非药物护理干预措施。
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