（1. 山东**医科大学（山东省医学科学院）护理学院，山东 泰安；2. 山东**医科大学（山东省医学科学院）**附属医院护理部，山东 济南）
摘要：系统评价接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）对病耻感的干预效果。方法 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、EbscoHost、Web of Science（1900-2020）、MEDLINE（1946-2020）等数据库，检索截止日期至2020年4月26日，纳入ACT对病耻感影响的随机对照试验（randomized controlled trail，RCT），经文献资料提取和质量评价后，采用定性方法系统评价其干预效果。结果 共纳入7项研究，其中3项评价ACT对自我病耻感的干预效果，4项评价ACT对公众病耻感的干预效果。文献分析结果表明，ACT对改善病耻感有效。结论 ACT有望成为改善病耻感的有效心理干预措施。
关键词：接纳与承诺疗法；自我病耻感；公众病耻感；干预；系统评价
中图分类号：R395.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2020.97.007
引用格式：姜锦霞，乔建红，张爱华. 接纳与承诺疗法对病耻感干预随机对照试验的系统评价[J]. 世界最新医学信息文摘，2020，20(97)：22-25.
A Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Acceptance and Commitment Therapy in Interventions for Stigma
JIANG Jin-xia¹, QIAO Jian-hong², ZHANG Ai-hua¹*
(1. School of Nursing, Shandong First Medical University, Tai’an Shandong; 2. Department of Nursing, First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University (Shandong Academy of Medical Sciences), Ji’nan Shandong)
ABSTRACT：Objective To systematically evaluate the intervention effect of acceptance and commitment therapy (ACT) on stigma. Methods Databases including CNKI, WanFang, VIP, PubMed, Ebscohost, Web of Science (1900-2020) and MEDLINE (1946-2020) were searched by computer. The search deadline was April 26, 2020. RCTs on the influence of ACT on stigma were included. After literature extraction and quality evaluation, qualitative methods were used for systematic evaluation and review of its intervention effect. Results A total of 7 studies were included, 3 of which assessed the effect of ACT on self-stigma and 4 on public stigma. Literature analysis showed that ACT is effective in improving stigma. Conclusion ACT may be an effective psychological intervention to improve stigma.
KEY WORDS：Acceptance and commitment therapy; Self-stigma; Public stigma; Intervention; Systematic review
1 引言
病耻感是指一个人或一个群体因其自身属性而受到社会诋毁的现象[1]，Corrigan[2-3]将其分为公众病耻感和自我病耻感。“公众病耻感”是指大型社会群体对被歧视群体的刻板印象表示认可并采取行动的现象；“自我病耻感”是个体吸收周围社会群体认可的刻板印象并应用于自身的主观过程[2-3]，两者相互作用、相互影响[4]。
国内外研究表明，病耻感普遍存在于学生[5-6]、卫生专业人员[5-6]、患者亲属[7-8]及患者本人[9-11]中，患病率达中高水平[12-14]。病耻感与症状严重程度增加[15]、寻求帮助延迟[16]、未充分利用精神卫生服务[17]及治疗依从性差[15]等相关，可导致自尊心低下、自我排斥、社会孤立[18-20]，影响个体就业、住房、保险、入学等社会活动[21]，降低生活质量[20]，因此消除病耻感对减少心理健康问题至关重要。
接纳与承诺疗法（Acceptance and commitment therapy，ACT）是第三代认知行为治疗的典型代表，通过教授正念相关策略，帮助个体减少经验性回避、提高心理灵活性水平[22]。研究表明[23-24]，ACT可改善个体病耻感，促进心理健康，提高生活质量。本研究系统回顾、评估ACT对病耻感的随机对照试验，检验ACT在病耻感治疗中的作用，为其临床应用及发展提供循证依据。
2 资料与方法
2.1 检索策略
采用主题词与自由词相结合的方式，检索中国知网、万方、维普、PubMed、EbscoHost、Web of Science（1900-2020）、MEDLINE（1946-2020）等数据库。中文检索词包括“病耻感/污名/歧视、接纳与承诺疗法”，英文检索词包括“stigma/prejudice/discrimination、acceptance and commitment therapy/ACT/acceptance、randomized controlled trial/RCT”。首次检索截止至2020年4月7日，2020年4月26日再次检索，不限制文献语言类型，检索策略根据不同数据库特点调整。辅以“滚雪球”法追溯纳入文献、主题相关文献及综述的参考文献，确保查全率。
2.2 文献纳入和排除标准
2.2.1 纳入标准
研究设计：随机对照试验；
纳入对象：存在病耻感的各类疾病患者或社会人群，年龄、性别不限；
干预措施：接纳与承诺疗法；
对照措施：空白对照、常规教育或其他心理干预措施；
结局指标：自我病耻感及大众对特定人群的污名化态度（即公众病耻感）。
2.2.2 排除标准
综述类文章、会议报告；
无结果或数据描述不清；
ACT治疗联合其他干预措施；
无全文。
2.3 文献筛选及资料提取
两名研究者按纳入和排除标准筛查所有检索文献，确定最终纳入文献后，分别阅读全文并提取资料，分歧由第三人抉择。提取内容包括：作者（年份）、研究对象、例数（试验组、对照组）、干预措施（试验组、对照组）、测评工具及评价时间。
2.4 文献质量评价
两名研究者按照Cochrane 5.1.0版系统评价手册[25]评价纳入文献质量，分歧由第三人抉择。评价内容包括随机分配、分配隐藏、对研究对象/干预实施者盲法、对结果测评者盲法、结果数据完整性、选择性报告偏倚及其他偏倚7个项目。全部满足条件评为A级（偏倚可能性小），部分满足评为B级（偏倚可能性中度），全部不满足评为C级（偏倚可能性大）。本研究仅纳入A、B级文献，排除C级。
3 结果
3.1 文献检索结果
共检出相关文献936篇（中文1篇），经NoteExpress剔除重复文献520篇，剩余416篇；阅读文题和摘要删除不符合纳入标准的文献402篇，剩余14篇；下载全文后，删除非RCT 2篇、ACT联合其他干预措施文献6篇、无结果文献1篇，最终纳入5篇；通过“滚雪球”法追加2篇，共纳入7篇文献[24,26-31]（中文1篇，英文6篇）。
3.2 纳入研究的一般情况
纳入的7项研究共653人参与，其中3项检验ACT对自我病耻感的干预效果[24,26-27]，4项检验ACT对公众病耻感的干预效果[28-31]。所有研究均以团体干预形式实施ACT治疗，2项研究[26,29]干预时长相同，2项研究[30-31]的研究对象、评估工具和随访时间相同，其余研究的研究对象、干预时长、评估工具和随访时间均不同（见表1）。
表1 纳入研究的一般情况
纳入研究 | 研究对象 | 例数（试验组/对照组） | 干预措施（试验组） | 干预措施（对照组） | 测评工具 | 评价时间 |
|---|
Lillis 等[26] 2009 | 肥胖患者 | 40/44 | 为期1天，共6h | 等待列表 | WSQ | 干预前、干预后3个月 |
Luoma 等[24] 2012 | 药物使用障碍患者 | 68/65 | 2h/次，共3次，为期1周 | 常规教育 | ISS | 干预前、后，干预后4个月 |
李莉等[27] 2019 | 精神分裂症康复期患者 | 31/30 | 2次/周，90min/次，共10次，为期5周 | 常规教育 | SSMI-C | 干预前、后 |
Masuda 等[28] 2007 | 本科大学生 | 47/38 | 总接触时间3h（150min/次） | 教育干预 | CAMI | 干预前、后，干预后1个月 |
Hayes 等[29] 2004 | 酒精和药物滥用咨询师 | 30/29、30/34 | 为期1天，总接触时间6h | 教育控制、多元文化培训 | CASA | 干预前、后，干预后3个月 |
Clarke 等[30] 2015 | 护理服务提供者 | 56/49 | 连续2天 | 心理教育培训 | APDQ | 干预前、后，干预后6个月 |
Clarke 等[31] 2015 | 护理服务提供者 | 47/45 | 1天/次，共2次，间隔2周 | 辩证行为疗法 | APDQ | 干预前、后，干预后6个月 |
注：①精神疾病患者病耻感量表中文版（Chinese version of the Stigma of Mental Illness Scale，SSMI-C）；②体重病耻感问卷（Weight Stigma Questionnaire，WSQ）；③内部羞耻量表（Internalized Shame Scale，ISS）；④社区对精神疾病患者的态度量表（Community Attitudes toward the Mentally Ill scale，CAMI）；⑤社区对滥用药物者的态度量表（Community Attitudes Toward Substance Abusers，CASA）；⑥对人格障碍患者的态度问卷（Attitude to Personality Disorder Questionnaire，APDQ）。
3.3 文献质量评价结果
纳入的7项研究质量等级均为B级。3项研究[26,30-31]提及采用随机数字表或在线随机数字序列分组，2项研究[26,30]对结果测评者实施盲法，其余研究[24,27-29]仅提及随机分组，未描述具体随机化方法和盲法使用情况；2项研究[24,29]中参与者知晓分配条件；仅1项研究[30]介绍分配方案隐藏方法；所有研究[24,26-31]均有不同程度失访和退出，其中3项[24,30-31]样本流失率较高（见表2）。
表2 纳入研究的方法学质量
纳入研究 | 随机分配 | 分配隐藏 | 盲法评估（研究对象/干预实施者） | 盲法评估（结果测评者） | 结果数据的完整性 | 选择性报告 | 其他偏倚 | 质量等级 |
|---|
Lillis 等[26] 2009 | 低 | 不清楚 | 不清楚 | 低 | 低 | 低 | 低 | B |
Luoma 等[24] 2012 | 不清楚 | 不清楚 | 高 | 不清楚 | 低 | 低 | 低 | B |
李莉等[27] 2019 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 低 | 低 | 低 | B |
Masuda 等[28] 2007 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 低 | 低 | 低 | B |
Hayes 等[29] 2004 | 不清楚 | 不清楚 | 高 | 不清楚 | 低 | 低 | 低 | B |
Clarke 等[30] 2015 | 低 | 低 | 不清楚 | 低 | 高 | 低 | 低 | B |
Clarke 等[31] 2015 | 低 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 | 高 | 低 | 低 | B |
3.4 ACT对病耻感干预效果的分析结果
因纳入文献异质性较大，采用定性方法归纳干预效果。
3.4.1 ACT对自我病耻感的干预效果
肥胖患者：Lillis等[26]招募87名曾完成至少6个月减肥计划的参与者，84人完成全程评估。ACT组40人参与为期1天（6小时）的研讨会，对照组44人列入候补名单。采用WSQ于干预前、干预后3个月评估，结果显示ACT干预后参与者体重相关病耻感水平显著降低（P<0.001）。
药物使用障碍患者：Luoma等[24]将133名患者随机分为常规教育组和常规教育+ACT组（3次/周、2h/次，持续1周），采用ISS于干预前、后及干预后4个月评估。结果显示，ACT组治疗后病耻感小幅度显著改善（P=0.045），随访期改善幅度增至中度且显著（P=0.000）。
精神分裂症康复期患者：李莉等[27]选取61例患者，干预组31人在常规心理健康教育基础上接受ACT干预（2次/周、90min/次，共10次，为期5周），采用SSMI-C于干预前、后测评。结果显示，干预组SSMI-C水平显著低于对照组（P=0.000）。
3.4.2 ACT对公众病耻感的干预效果
针对精神疾病患者：Masuda等[28]将85名本科大学生分为ACT组和教育干预组，采用CAMI于干预前、后及干预后1个月评估。结果显示，两组污名化态度均减少，效应持续至随访期，但两组间无显著差异（P>0.1）。
针对酒精和药物滥用患者：Hayes等[29]采用三臂RCT比较ACT组、多元文化培训组、教育控制组对咨询师污名化态度的影响。配对样本t检验显示，ACT组干预后无即时效果，3个月随访时态度显著改善（P=0.015）；多元文化培训组干预后即时效果显著（P=0.046），随访期无改善；教育控制组无明显变化。组间比较显示，随访期ACT组改善幅度远超教育控制组（P=0.011）。
针对人格障碍患者：Clarke等[30]比较ACT干预（连续2天）与心理教育培训对护理服务提供者的影响，结果显示两组干预后及6个月随访时污名化态度均显著改善，但组间无统计学差异。Clarke等[31]后续比较ACT与辩证行为疗法，结果显示两组干预后（P<0.001）及随访期（P<0.002）态度均显著改善，组间无交互作用，提示两者效果相当。
4 讨论
4.1 结果归纳
本研究显示ACT对自我病耻感和公众病耻感均有改善作用，与Masuda等[32]的系统评价结果（ACT可减少病耻感和偏见）一致。但部分研究[28,30-31]显示ACT与其他干预措施组间差异不明显，需更多研究验证ACT与其他干预的优劣。
4.2 纳入文献质量
纳入的7项研究均为B级，在随机化、分配隐藏和盲法使用上存在缺陷，总体质量不高。未来研究应采用严格的随机化方法和盲法，详细报告分配序列隐藏，以精准验证ACT干预效果。
4.3 研究过程
纳入研究对象分散、样本量较小，反映ACT在病耻感领域的研究尚处于起步阶段，但也提示ACT为跨诊断模型，适用于多类人群。各研究ACT干预频次、时长差异较大（150min至每周多次），但均产生类似效果，说明ACT治疗无剂量-反应关系，临床应用可灵活调整干预方案。3项研究[24,30-31]样本流失率较高，未来需扩大样本量减少失访偏倚。
4.4 干预持续效果
所有研究中ACT干预效果均持续至随访期，但存在差异：Hayes等[29]的研究中ACT组无即时效果，随访期才显现统计学差异；Luoma等[24]发现ACT组随访期病耻感下降幅度显著大于干预结束时；Masuda等[28]发现随访期病耻感有所回弹。需进一步研究阐明ACT干预后病耻感的变化轨迹，明确是否存在人群差异。
5 局限性
纳入文献质量偏低，影响研究结果可信度；
纳入研究在人群、干预时间、测评工具、随访时间等方面异质性大，未进行量性分析，限制结论推广；
未检索灰色文献，可能增加选择偏倚。
6 结论
尽管现有研究存在数量少、质量低、结果不一致等问题，暂无法完全确定ACT对病耻感的有效性，但本系统综述证实ACT是改善病耻感的有前景的治疗措施。未来需在多类人群中开展更大规模、更高质量的随机对照试验，进一步验证ACT在病耻感领域的有效性。
参考文献
[1] Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity[M]. New York: Simon and Schuster, 2009:1-40.
[2] Corrigan P, Kerr A, Knudsen L. The stigma of mental illness: explanatory models and methods for change[J]. Appl Prev Psychol, 2005, 11(3):179-190.
[3] Corrigan PW. Understanding the impact of stigma on people with mental illness[J]. World Psychiatry, 2002, 1(1):16-20.
[4] Livingston JD, Boyd JE. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis[J]. Soc Sci Med, 2010, 71(12):2150-2161.
[5] Machowska A, Bamboria BL, Bercan C. Impact of 'HIV-related stigma-reduction workshops' on knowledge and attitude of healthcare providers and students in Central India: a pre-test and post-test intervention study[J]. BMJ Open, 2020, 10(4):e033612.
[6] Elboim-Gabyzon M, Attar K. Weight Stigmatization among Physical Therapy Students and Registered Physical Therapists[J]. Obes Facts, 2020, 1-13.
[7] 刘玉莲, 尹冬青. 双相情感障碍患者家属病耻感与希望水平的关系研究[J]. 护理管理杂志, 2018, 18(3):207-209, 217.
[8] Rafiq M. Caregiver Stress, Perceived Stigma and Mental Health in Female Family Members of Drug Addicts: Correlational Study[J]. J Pak Med Assoc, 2019, 69(9):1300-1303.
[9] Zhu M, Guo Y, Li Y, et al. HIV-related stigma and quality of life in people living with HIV and depressive symptoms: indirect effects of positive coping and perceived stress[J]. AIDS Care, 2020:1-6.
[10] Sarfo FS, Nichols M, Qanungo S, et al. Stroke-related stigma among West Africans: Patterns and predictors[J]. J Neurol Sci, 2017, 375(15):270-274.
[11] 童琪, 钟清玲, 虞芬, 等. 脑卒中患者病耻感水平及其影响因素[J]. 中国老年学杂志, 2018, 38(24):6114-6116.
[12] 杨金娜, 刘海燕, 牛璐, 等. 护士对HIV感染者/AIDS病人歧视与其护理行为的相关性研究[J]. 护理研究, 2015, (20):2448-2452.
[13] Tesfaw G, Kibru B. Prevalence and factors associated with higher levels of perceived stigma among people with schizophrenia Addis Ababa, Ethiopia[J]. Int J Ment Health Syst, 2020, 14:19.
[14] Akazong WE, Tume C, Njouom R, et al. Knowledge, attitude and prevalence of hepatitis B virus among healthcare workers: a cross-sectional, hospital-based study in Bamenda Health District, NWR, Cameroon[J]. BMJ Open, 2020, 10(3):e031075.
[15] Livingston JD. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: a systematic review and meta-analysis[J]. Soc Sci Med, 2010, 71(12):2150-2161.
[16] Henderson C, Evans-Lacko S. Mental illness stigma, help seeking, and public health programs[J]. Am J Public Health, 2013, 103(5):777-780.
[17] Callister LC, Beckstrand RL. Postpartum depression and help-seeking behaviors in immigrant Hispanic women[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2011, 40(4):440-449.
[18] Bennett DS, Hersh J, Herres J. HIV-Related Stigma, Shame, and Avoidant Coping: Risk Factors for Internalizing Symptoms Among Youth Living with HIV?[J]. Child Psychiatry Hum Dev, 2016, 47(4):657-664.
[19] Grodensky CA, Golin CE, Jones C, et al. “I should know better”: The roles of relationships, spirituality, disclosure, stigma, and shame for older women living with HIV seeking support in the south[J]. J Assoc Nurses AIDS Care, 2015, 26(1):12-23.
[20] Picco L, Pang S, Lau YW, et al. Internalized stigma among psychiatric outpatients: Associations with quality of life, functioning, hope and self-esteem[J]. Psychiatry Res, 2016, 246:500-506.
[21] Pager D. The Sociology of Discrimination: Racial Discrimination in Employment, Housing, Credit, and Consumer Markets[J]. Annu Rev Sociol, 2008, 34:181-209.
[22] Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, et al. Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes[J]. Behav Res Ther, 2006, 44(1):1-25.
[23] Levin ME, Potts S, Haeger J, et al. Delivering Acceptance and Commitment Therapy for Weight Self-Stigma Through Guided Self-Help: Results From an Open Pilot Trial[J]. Cogn Behav Pract, 2018, 25(1):87-104.
[24] Luoma JB, Kohlenberg BS, Hayes SC. Slow and steady wins the race: a randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy targeting shame in substance use disorders[J]. J Consult Clin Psychol, 2012, 80(1):43-53.
[25] Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0 (updated March 2011)[M]. //The Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley-Blackwell, 2011.
[26] Lillis J, Hayes SC, Bunting K. Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: a preliminary test of a theoretical model[J]. Ann Behav Med, 2009, 37(1):58-69.
[27] 李莉, 史俊研, 贾跃辉, 等. 接纳承诺疗法对精神分裂症康复期患者病耻感及自我效能感的影响[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）, 2019, 19(20):57-58.
[28] Masuda A, Hayes SC, Fletcher LB, et al. Impact of acceptance and commitment therapy versus education on stigma toward people with psychological disorders[J]. Behav Res Ther, 2007, 45(11):2764-2772.
[29] Hayes SC, Bissett R, Roget N, et al. The impact of acceptance and commitment training and multicultural training on the stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors[J]. Behav Ther, 2004, 35(4):821-835.
[30] Clarke S, Taylor G, Lancaster J. Acceptance and commitment therapy-based self-management versus psychoeducation training for staff caring for clients with a personality disorder: a randomized controlled trial[J]. J Pers Disord, 2015, 29(2):163-176.
[31] Clarke S, Taylor G, Bolderston H, et al. Ameliorating Patient Stigma Amongst Staff Working With Personality Disorder: Randomized Controlled Trial of Self-Management Versus Skills Training[J]. Behav Cogn Psychother, 2015, 43(6):692-704.
[32] Griffiths C, Williamson H, Zucchelli F, et al. A Systematic Review of the Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Body Image Dissatisfaction and Weight Self-Stigma in Adults[J]. J Contemp Psychother, 2018, 48:189-204.
基金项目：2018年度山东省高校科研计划项目（人文社科类）A类项目（J18RA103）；泰山医学院2017年高层次课题（2017GCC17）
作者简介：姜锦霞，女，在读研究生，研究方向：护理心理