（北京师范大学心理学院，北京 100875）
收稿日期：2010-10-08
基金项目：北京市教委教师心理健康测评与监控课题资助
摘要
接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）于上世纪90年代初由美国治疗师Steven C. Hayes提出。作为基于正念技术的第三代行为治疗理论之一，该疗法以功能情境主义为哲学基础，立足于人类认知和语言基本性质的实证研究，旨在通过平衡接纳与改变来提高心理灵活性。临床研究已证明其在相当广泛的临床问题上都取得了良好效果，并在与CBT等传统疗法的对比中展现优势。ACT的临床效果和技术细节可做进一步研究，该疗法与CBT的融合及其在临床领域之外的应用也是未来的研究方向。
关键词：接纳与承诺疗法；正念；认知行为疗法；第三代行为疗法；临床研究
分类号：R395
1 接纳与承诺疗法产生的背景与哲学基础
1.1 接纳与承诺疗法的提出
华生和斯金纳提出行为主义理论后，20世纪50~60年代，临床治疗领域先后出现两大不同于传统精神分析的行为治疗方法：一派以斯金纳的操作心理学和激进行为主义为基础，发明了代币法等强化类行为矫正技术；另一派以刺激-反应（S-R）学习理论为基础，创立了系统脱敏法等治疗技术，这些被归纳为**代行为疗法。
几乎同时，20世纪60~70年代，Beck等人在抑郁症治疗中发展出认知疗法（Cognitive Therapy, CT），Ellis提出理性情绪行为疗法（Rational Emotive Behavior Therapy, REBT），将治疗视野拓展至认知领域，二者被划为第二代行为疗法（袁弘，王蕾，2007）。后续治疗师融合上述内容，形成了今日的认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）。行为主义学派极端强调心理学的实证性，因此发源于该传统的心理治疗流派也高度注重治疗方法的实证检验。近二三十年，大量实证研究支持了认知行为疗法的有效性（Chambless, Sanderson, Shoham, et al., 1996）。
然而，随着研究深入，CBT关于改变过程与机制的核心理论受到挑战：研究者发现治疗效果可能出现在CBT假定的关键干预内容之前（Ilardi & Craighead, 1994），认知内容的改变无法充分解释CBT的疗效（Burns & Spangler, 2001），多项元分析显示“认知疗法中单纯的认知内容干预并未带来更多效果”（Dobson & Khatri, 2000, p.913）。另一方面，哲学上受语境主义和后现代主义思潮影响，机械论假设被弱化，实用主义和情境主义假设在治疗领域兴起（Biglan & Hayes, 1996; Jacobson, 1997）。在此背景下，一系列“第三代行为疗法”应运而生，代表包括辨证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan, 1993）、内观认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002）以及本文聚焦的接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）。
Hayes（2004a）指出，“第三代行为疗法更强调情景与症状的联结性，用体验性的改变策略补充直接的认知说教性策略；旨在建立更宽广、灵活、有效的应对方式，而非仅针对狭窄的心理问题具体认知内容进行反驳；治疗中强调所检验问题间的联系性。”
1.2 哲学基础——功能情境主义
ACT以功能情境主义（functional contextualism）为哲学取向，这一取向决定了其与先前行为疗法在问题定义、治疗目标及治疗策略与技术上的差异（Hayes, 2004a）。
功能情境主义与机械论相对立，强调理解事物、分析问题必须动态考虑整个事件及其发生背景。同时，为避免因无限扩大背景导致的逻辑后退，情境主义采用实用主义方法，根据不同目标分析至能够理解问题或有效采取行动为止，并认为这是对事实的恰当描述。由于以预测和影响行为为目标，行为分析被置于功能情境主义的宽框架中，其核心命题为：心理事件是“有机体整体与历史和环境决定的情景之间正在发生的一系列交互作用”（Hayes, 1993）。
在这一哲学背景下，ACT对“负性的”“非理性的”心理事件保持开放态度，因此采用冥想（mindfulness）、去融合（defusion）等技术。这些理论强调，一个事件是否需要改变取决于其功能（function）而非认知内容和语言形式（form），进而更多关注功能而非局限于“原始的认知内容改变”（如直接改变不良情绪或不合理信念本身）。情境主义对事实描述的判断标准，也使得ACT治疗师会引导来访者不盲从大脑的自动化判断（Hayes, 2004b）。
1.3 心理学理论基础——关系参照理论
关系参照理论（Relational Frame Theory, RFT）是关于人类认知和语言基本性质的心理学理论，近20年来已有数十篇实证研究支持，并于2001年编撰成书（Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001）。该理论作为ACT的核心理论基础，虽复杂且专业术语较多，但其核心逻辑可简要概括如下：
人类具有极强的衍生和联合刺激物之间关系的能力。首先，经典性条件反射、操作性条件反射、刺激泛化等现象为许多动物所具备，但绝大多数动物建立的联系仅能依靠视觉、听觉、味觉等机体形式（formal properties）的机制，具有不随意性；而人类可通过非机体形式的机制建立随意刺激关联，例如在抽象意义上理解“五分硬币少于一角硬币”（尽管物理大小相反）。其次，人类能衍生出新的联系：学习了A与B的关系，便会自然掌握B与A的关系（相互传承，mutual entailment）；若A与B、B与C分别建立关系，则三者间两两关系都会成立（联合传承，combinatorial entailment）。此外，这种联系具有功能传递性，某一事件功能的改变会导致相关事件功能的改变，因此仅听到与恐惧对象相关的语句也可能引发恐惧感（Blackledge, 2003）。人类建立此类联系的过程极易，但打破这些联系却异常困难（Wilson & Hayes, 1996）。
关系参照理论揭示了语言给人类带来痛苦的机制：由于联结过程的易发性和随意性，刺激情景可改变相关网络及其功能，使不相关情景也引发负性思维和情绪（如失恋者见他人热恋而触景生情）。而试图改变或压制某种思维和情绪联结的尝试，反而会强化非理性联系的强度。实证研究已证实，受压抑的想法在不主动压抑时期会更频繁出现（Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987），试图压抑痛觉也难以奏效（Cioffi & Holloway, 1993）。因此，该理论很好地解释了认知领域中针对认知内容的改变为何有时适得其反，也为ACT的冥想、接纳、去融合等技术提供了理论依据（Hayes, 2004b）。
2 接纳与承诺疗法的治疗目标
2.1 心理灵活性与精神病理学
“在行为主义疗法中，治疗目标占据极其重要的地位。行为主义疗法的总体目标在于提高来访者的选择能力，并为来访者的学习创建新的条件。”（Corey, 2009/2010）更多的反应选择一直被视为行为疗法的总体目标，也是衡量心理健康的重要标准。ACT以提高“心理灵活性”为目标，符合行为主义疗法的传统。
如关系参照理论所指出，人类大脑超强的建立关系能力，使其能在头脑中操作事物、设想未发生事件、预演各种可能性，从而大幅增强反应选择，提升进化适应能力。但另一方面，这种能力也以某种方式降低了反应选择与心理灵活性，Hayes（2004b）提出了三种关键机制：
（1）痛苦普遍性：人类可在任何情境下感到痛苦。例如，狗被踢后仅会对踢它的人或相似者回避，而人类可能在与原始情境无关甚至相反的情境中产生痛苦想法（如过生日时感叹“若未被虐待，生活本可更快乐”）。因此，人类无法通过简单回避环境解决自身痛苦（Hayes, 2004b）。
（2）认知融合（cognitive fusion）：由于关系网络的建立，思想或语言与其所指代的事物会被混淆（Harris, 2007/2008）。词语虽仅是对不在眼前事物的指代，但在大脑中具有真实刺激物的属性，进而产生威胁感（如说“我真愚蠢”时，仿佛该场景真实发生）。此外，人类的非语言功能也会受语言规则支配，过度抽象与评估会减少对“此时此地”（here and now）及事物的直接体验，导致反应僵化（Hayes, 1989）。
（3）经验回避（experiential avoidance）：指个体回避内部经验，包括不愉快的身体感受、情绪、想法、记忆及行为倾向等。人类会像评估外界事物一样对内部经验产生好恶，并试图以处理外界事物的方式趋近或回避内部经验。然而，回避或压抑的努力本身会强化内部经验的联结，对这一过程的评估又会使个体陷入穷思竭虑的抑郁循环。为回避特定经验，个体的行为选择会大幅减少（如社交恐惧症患者回避聚会）。已有大量证据表明，经验回避在诸多精神病理学领域具有伤害性（Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996）。
2.2 治疗目标与六大核心概念
ACT的核心目标是提高心理灵活性，即更多地与此时此刻联结，在行为的改变与坚持之间保持灵活，进而实现有价值的结果（Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006）。如前文所述，语言过程给人类带来痛苦，但无法取消语言功能，因此ACT的核心努力是控制语言与情景的错误联结过程，改变其功能（Hayes, 2004b）。
为实现这一目标，ACT包含6个提高心理灵活性的关键过程，从不同侧面改变语言进程带来的影响（Harris, 2009; Hayes et al., 2006）：
（1）接纳（acceptance）：帮助来访者以积极无防御的态度拥抱各种经验，与逃避经验相对立；
（2）认知去融合（cognitive defusion）：调整思维、想象和记忆的功能及来访者与它们的相互作用，引导来访者退后一步观察这些内容而非陷入其中；
（3）情景化自我（self-as-context）：改变来访者的“自我”概念，从被评价的概念化自我，转变为各种心理事件的载体；
（4）此时此刻（being present）：将注意力聚焦于当前情景与正在发生的事情，而非过去和将来，学会以非评价方式感受当下；
（5）澄清价值观（value）：在生活不同领域帮助来访者寻找方向，建立有意义的生活（价值观是持续实践的方向，而非具体可实现的目标）；
（6）承诺的行动（committed action）：帮助来访者将价值观落实到短期、中期、长期目标并付诸实践。
这6个核心过程可分为两组：接纳、认知去融合、联结此时此刻、情境化自我属于接纳与正念（心智觉知，mindfulness）技术；联结此时此刻、情景化自我、澄清价值观、承诺的行动属于承诺与行为改变技术。“接纳与承诺疗法”的名称即源于对接纳与改变策略的综合运用（Hayes et al., 2006）。通过正念技术实现接纳，是第三代行为疗法的共同特点，也是其超越传统认知行为疗法、强调接纳与改变平衡的直接体现。
3 ACT的具体技术操作
3.1 ACT治疗的基本特点
ACT的6个关键过程均有其特色技术、相应练习及家庭作业。由于治疗对象涵盖成人与儿童，治疗范围广泛，Hayes（2005）鼓励治疗师在理解各过程基本原理后，根据不同案例灵活尝试练习与家庭作业——同一过程可有多种版本，只要能达成目标即被允许。为避免治疗僵化，ACT团体已不再认证ACT临床治疗师（Hayes, 2005）。
在治疗流程上，ACT无CBT那样的结构化特征（Hofmann & Asmundson, 2008）。六个关键过程相互联系、相互促进，操作无严格先后顺序（Hayes, 2005）。
由于ACT的思路异于日常问题解决方式，其注重通过练习或实验让来访者直接体验，较少采用直接说教，且常使用隐喻帮助来访者理解技术技巧与原理。
3.2 具体技术举例
ACT的技术灵活且富有特色，以下引用Hayes（2004b）的技术举例与解释，帮助理解ACT技术的核心要点及六大关键过程的具体含义：
（1）挑战旧思路：治疗开始时，治疗师引导来访者反思以往失败的应对方法，询问其更相信思维还是实际经验，以来访者的亲身经历挑战“直接消灭问题”的传统思路。
（2）明确“控制是问题”：为让来访者理解“压制思维与情感反而会使其强化”的原理，治疗师会指导“不要想咖啡”实验：先描述咖啡的各种性质，再要求来访者在后续时间里避免想这些性质。通过该实验让来访者认识到，试图控制自动化思维、情感与记忆的过程是一场无法获胜的游戏。
（3）去融合练习：“牛奶牛奶”是典型的认知去融合练习：治疗师与来访者短时间内大声重复“牛奶”一词，一段时间后来访者会发现该词失去原有意义，仅成为单纯词汇。此练习帮助来访者体验认知去融合，理解“词语仅是词语”。
（4）学习正念技术：为帮助来访者掌握正念，治疗师将其形象化：要求来访者想象一队小人从左耳走出、绕过眼前走进右耳，每个小人举着印有图片和词语的牌子，来访者需保持旁观，让队列自由行进而不陷入其中。该练习常作为家庭作业，帮助来访者区分“观察自己的思维”与“依思维观察世界”，直观把握正念“有目的、此时此刻、不带批判性”的核心特点（Kabat-Zinn, 1994）。
（5）情境化自我：采用“棋盘比喻”帮助来访者转换视角：让来访者想象无限延伸的棋盘上有对阵的白子（积极体验）和黑子（消极体验），来访者通常努力让白子获胜，因黑子占优意味着自我概念受威胁。治疗师则提醒来访者：与其做白子，不如做棋盘——即便有痛苦记忆和负面想法，白子与黑子的战斗仍会继续，但来访者无需“生活在战区”。通过这一比喻，来访者的自我认知从“被标签概念化的自我（conceptualized self）”转变为“作为背景的自我（self as context）”，不再将负性体验视为威胁，进而增强与此时此刻的联结。
（6）澄清价值观：治疗师通过提问（如“希望自己的生命彰显什么”“想象葬礼，希望墓碑或悼词上写些什么”）帮助来访者澄清生活各领域的价值观，并强调价值观是“持续追求的方向”而非“具体可实现的目标”，且澄清过程是个人选择，不受限于外部评估或判断。
（7）行动承诺：引导来访者承诺做出与价值观联结的行动，此阶段广泛采用传统行为疗法技术，设定短期与长期具体目标，让来访者逐步实践更灵活的行为模式，在接纳与改变之间实现平衡，创造有价值的生活。
4 ACT的治疗效果与评价
4.1 对ACT有效性的实证研究
遵循行为治疗重视实证检验的传统，ACT研究者从多方面验证了其疗效：
4.1.1 心理健康模型的整体验证
为验证ACT以“心理灵活性”为核心的心理健康模型，Hayes等研究者编制了接纳与行动问卷（the Acceptance and Action Questionnaire, AAQ），包含16题和9题两个版本，均具有良好的校标关联效度、预测效度和聚合效度，其中16题版本包含“接纳与心智觉知”“价值观行动”两个因子及“心理灵活性”二阶因子（Bond & Bunce, 2003; Hayes et al., 2004）。相关研究发现，AAQ与抑郁、焦虑、创伤后压力、拔毛症等精神问题，以及压力、疼痛、工作满意度均存在相关，且心理灵活性始终与积极结果正相关，证实了ACT模型的核心假设——高心理灵活性与更好的生活质量及其他积极结果变量紧密相关（Hayes et al., 2006）。
4.1.2 核心改变过程的效果验证
目前此类研究多集中于接纳与认知去融合，关于价值观与承诺的行动等方面的研究尚较罕见。
针对认知去融合的验证：以负性自我评价为对象，将“重复词语”方法与阅读分散注意力、腹式呼吸、集中注意想积极事物等方法对比，结果表明前者在减少痛苦和信念确信度上效果更优（Masuda, Hayes, Sackett, & Twohig, 2004）。
针对接纳与认知去融合技术的验证：采用“双手浸入冷水”实验，将接受ACT教育（含情绪控制悖论、思维与自我分离等）的实验组，与学习CBT疼痛管理技术的实验组及控制组对比，发现ACT组被试未减弱对痛苦的感知，但显著延长了双手浸入冷水的时间（Hayes, Bissett, Korn, et al., 1999）。后续研究进一步证实，是ACT的具体技术而非单纯的原理说教起到关键作用（Takahashi, Muto, Tada, & Sugiyama, 2002）。
4.1.3 整体治疗效果的研究
Hayes等（2006）总结了一系列ACT治疗效果研究报告，通过与其他处理方法的对比，考察干预的即时与延迟效果：
**组数据将ACT与等待对照组、安慰剂组或一般治疗方法（TAU）对比，结果显示ACT在精神分裂、社交恐惧、工作压力、慢性疼痛、边缘型人格障碍、广场恐惧症、癫痫、拔毛症等问题上具有显著积极效果；
第二组数据将ACT与其他针对性治疗方法对比，发现其在处理社交恐惧（对比团体CBT）、工作压力（对比压力管理）、晚期癌症的悲痛（对比CBT）、吸烟（对比尼古丁替代）、二型糖尿病自我管理（对比生理教育）、污名与倦怠（对比生理教育与多文化训练）、物质滥用（对比美沙酮）、广场恐惧症（对比抑制）、抑郁（对比CT）时效果更优，仅在数学焦虑症治疗中，效果不及系统脱敏法。
4.2 ACT疗法的评价与展望
Harris（2009）指出，ACT在广泛领域取得良好效果的核心因素包括：增强与当下的联结、与价值观保持一致、为生活痛苦创造更灵活的选择空间、与负性想法/信念/记忆去融合、有效应对不良情绪、更好地投入当前事务、享受生活每一刻（无论感受如何）。这种心理灵活性的提升对每个人都具有普适价值。
Hofmann等（2008）在对比CBT与ACT时指出，ACT不处理认知内容而干预认知功能，不关注情绪发生的原因而聚焦情绪出现后的反应。相较于针对特定问题分析原因并干预的疗法，ACT关注患者的一般心理过程，即便问题并非由认知融合、经验回避等原因引起，也能有效改善患者生活质量。
作为近20年发展起来的治疗方法，ACT的基本原理和临床效果已初步得到验证，但未来仍有广阔研究空间，具体方向如下：
（1）临床效果的深入研究：目前ACT临床效果的实证研究数量仍有限，且在被试样本与测量工具方面存在瑕疵（Hayes et al., 2006）。未来需在更广泛的临床领域，以更严谨的设计验证其有效性。
（2）具体步骤与技术的细化研究：认知去融合、正念等技术的效果已得到证实，但以价值观为导向的行动等干预内容的必要性尚未在临床上充分验证。此外，正念作为ACT与其他第三代行为疗法的核心技术，其具体表现形式在不同疗法中差异较大，且已成为西方心理学研究热点（熊韦锐，于璐，2010；任俊，黄璐，张振新，2010）。未来需进一步探讨：不同形式的正念练习在生理心理效果上的差异、正念技术解决不同问题的具体作用机制、何种练习形式更经济有效（基于正式冥想的正念训练往往耗时较长）。同时，以心理灵活性为框架，可进一步挖掘其他潜在的重要提升元素。
（3）与其他心理治疗方法的融合：鉴于ACT更关注思维功能改变及情感事后应对，已有研究者尝试将其与CBT等疗法置于更大框架下融合（Hofmann & Asmundson, 2008），如何从理论到实践实现两种高效疗法的融合，已引发治疗师的广泛兴趣（Ciarrochi & Bailey, 2008）。以往研究更注重不同疗法的对比，未来应深入探讨不同疗法对同一问题不同侧面的贡献，进而探索相互补充的可能性——疗法融合不仅能提高治疗效果，更能促进对心理健康与心理治疗机制的全面理解。
（4）向非临床应用领域拓展：ACT不仅可治疗典型精神疾病，在工作场所压力应对等日常生活场景中也具有应用价值。未来可尝试将RFT的基本思想与ACT的思维、情绪处理技术推广至更广泛人群，探索其在应对日常压力、预防重大生活事件冲击（路晓宁，黄希庭，2010）、提高正常人群幸福感等方面的潜力。
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