胡涵¹ 钱敏² 廖月霞¹
（1. 扬州大学护理学院公共卫生学院，扬州 225009；2. 扬州大学附属苏北人民医院医务部，扬州 225003）
基金项目：江苏省人兽共患病学重点实验室“护馨基金”(HX2004)
通信作者：钱敏，Email: qianmin101@163.com
摘要
接纳承诺疗法在慢性病患儿父母中应用越来越多，对提高患儿父母心理灵活性，改善其养育行为有积极效果。本文通过对接纳承诺疗法理论基础、评估工具及干预效果等方面进行综述，旨在加强临床医护人员对患儿父母心理健康、养育行为的关注，为实施慢性病患儿父母接纳承诺疗法的干预提供参考依据。
关键词：综述；儿童；慢性病；父母；接纳承诺疗法
中图分类号：R473.72
DOI: 10.3760/cma.j.cnl15682-20220408-01693
Abstract
Acceptance and commitment therapy is increasingly used among parents of children with chronic diseases, which has a positive effect on improving their psychological flexibility and parenting behavior. This article reviews the theoretical basis, assessment tools, and intervention effects of acceptance and commitment therapy, in order to strengthen the attention of clinical medical and nursing staffs on the psychological health and parenting behavior of parents of children with chronic diseases, and provide reference for implementing the intervention based on acceptance-commitment therapy for parents of children with chronic diseases.
Key words: Review; Child; Chronic disease; Parents; Acceptance and commitment therapy
1 引言
慢性病在患儿群体中越来越常见。父母作为慢性病患儿的主要照顾者，在照顾过程中产生的压力较健康儿童父母更为普遍，其压力来自复杂的治疗方案、特殊的照顾需求及疾病管理能力等[2-3]。此外，慢性病患儿父母容易出现担忧、焦虑、抑郁等负性情绪，而长期的压力及心理问题可直接影响他们的教养方式、态度及养育理念，继而对患儿的情绪、身体健康及社会功能产生负面影响[4]。近年来，儿童慢性病给父母带来的心理问题越来越受关注[5]。
接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy, ACT)是一种基于功能情境主义哲学背景和关系框架理论的心理行为疗法[6]，强调心理现象的功能而非形式、关注行为改变的持续性[7]。近年来ACT在国外慢性病患儿父母中的应用越来越广泛，涉及糖尿病、哮喘、脑损伤和孤独症等群体，并已取得良好效果，而国内相关研究较少。鉴于此，本文通过对ACT的理论基础、治疗过程、评估工具及应用效果等方面进行综述，以期加强临床医护人员对慢性病患儿父母心理健康需求的关注，为ACT在慢性病患儿父母中的临床应用及研究提供参考依据。
2 接纳承诺疗法概述
2.1 ACT理论基础
ACT是由美国学者Steven C. Hayes和Kelly Wilson及其同事在20世纪90年代所提出的心理行为疗法[8]。ACT作为认知行为疗法“第三浪潮”中的典型代表，以功能情境主义为背景、关系框架理论为基础[6]，其中功能情境主义认为个体行为与内心体验在特定情境中相互影响、相互联系，关系框架理论则认为若干个体特征之间形成某种特定的关系[9]。ACT结合了东方传统佛学的内容，融入了辩证法、正念等理念，旨在提高个体接纳负性体验及情绪的能力[10]。
2.2 ACT病理模型和治疗模型
以心理僵化为核心内容的ACT病理六边形模型，包括经验性回避、认知融合、恐惧未来、自我概念化、价值观模糊、不作为或冲动或无效行为，6个过程相互影响：恐惧未来使个体停在原地，认知融合和自我概念化使个体采取冲动行为，经验性回避和价值观模糊导致个体采取无效行为，最终导致心理僵化[11-12]。
以心理灵活性为目标的ACT治疗模型，包括接纳、活在当下、认知解离、自我为景、价值观、承诺行动六个相互联系、相互重叠的过程，以价值观为动力源泉，承诺为支撑点，以接纳、认知解离和自我为景为解决问题的工具，帮助个体不断探索价值观，在行动中创造有意义的生活。各过程具体内涵如下：接纳是以乐观开放态度接受生活中负性体验；活在当下是当内外部环境发生变化时非评判性接触，让个体以更直接的方式体验世界；认知解离是在某一特定情境中改变个体与思想交流的方式；自我为景是以自身为背景，观察自我行为；价值观意味着时刻探索重要价值观，而非某一个具体目标；承诺行动即价值观与行为保持一致[13-16]。
该模型的共同目标为提高个体心理灵活性，即个体充分地、有意识地接触此时此刻，并且能够坚定地改变自己的行为，实现自己所选择的人生价值，缩小价值观与行为的差距[14]。
3 心理灵活性的评估工具
3.1 接纳与行动问卷（Acceptance and Action Questionnaire, AAQ）
该问卷最初由Hayes等[17]于2004年提出，已被广泛使用，用于评估个体心理僵化或者经验性回避，共包括7个条目，采用Likert 7级评分法，总分最低为7分，最高为49分，得分越高表示心理僵化程度越重、心理灵活性越差。其Cronbach's α系数为0.7，存在内部一致性系数低、结构不稳定、递增效度尚未检验的不足。
随后，Bond等[18]在原问卷的基础上，于2011年开发了第2版接纳与行动问卷（AAQ-Ⅱ），其维度、条目与原问卷保持一致，心理测量一致性更好，目前已被翻译成西班牙语、瑞典语、葡萄牙语等多种语言版本。国内学者曹静等[19]翻译并修订了AAQ-Ⅱ并将其应用于大学生群体，因条目1和条目4内容相似，对其进行修订：条目1修改为“过去的痛苦体验，难以过上想要的生活”，条目4修改为“悲伤的记忆打破了以往开心快乐的生活”。修订后量表具有良好的内部一致性（Cronbach's α系数为0.88）及信效度，但目前尚未发现该修订版在慢性病患儿父母群体中的应用。考虑到父母对AAQ-Ⅱ的表现、体验可能与大学生群体有所不同，建议学者在此基础上修订适合我国慢性病患儿父母的评估工具。
3.2 父母养育心理灵活性问卷（Parental Psychological Flexibility Questionnaire, PPFQ）
该问卷由Burke和Moore[20]于2014年开发，用于评估儿童及青少年父母的心理灵活性，由认知解离、承诺行动、接纳3个分问卷构成，共19个条目，问卷总的Cronbach's α系数为0.85，3个分问卷的Cronbach's α系数分别为0.85、0.82、0.77。
我国学者李志红等[21]于2018年汉化并修订了中文版PPFQ，修订过程中删除3个条目：条目13在中文版中因子负荷量较差；条目17因文化差异可能导致父母对孩子价值观及条目理解不同；条目9对单因子解释性较差，难以归类，最终形成16个条目，仍隶属于认知解离、承诺行动和接纳3个分问卷。每个条目采用Likert 7级评分法，从“非常不符合”到“非常符合”依次赋值1～7分，部分条目采用反向计分，总分越高表示父母养育心理灵活性越高，即父母的认知解离、承诺行动、接纳程度越高。
该问卷研制过程严谨，特异性强，测量方法简便，已在小学生父母中完成信效度检验，显示内部一致性良好，王志平等[22]将其应用于脑瘫患儿父母中，Cronbach's α系数为0.78。但该问卷仅从父母心理及行为角度进行描述，缺乏对亲子互动行为、互动质量等内容的评估，存在一定局限性。
3.3 认知融合问卷（Cognitive Fusion Questionnaire, CFQ-F）
该问卷由Gillanders[23]编制，包含认知融合和认知解离2个维度，共13个条目，其中认知融合9个条目、认知解离4个条目，条目采用Likert 7级评分法，依次计1～7分（1分为明显不符合，7分为明显符合），得分越高表示心理僵化程度越严重、心理灵活性越差，其Cronbach's α系数为0.88。
国内学者张维晨等[24]对CFQ-F进行汉化，因认知解离维度未达到测量学指标，予以删除，最终形成单维度认知融合问卷，计分方式与原问卷保持一致，Cronbach's α系数为0.92。目前国外已将该量表应用于慢性病患儿父母，但该量表在国内应用较少，且汉化版仅从单维度测量，未纳入临床样本测验，其在国内慢性病患儿父母中的适用性和可靠性有待进一步验证。
4 ACT的干预效果
4.1 提高心理灵活性
ACT可有效改善慢性病患儿父母的心理灵活性，但其干预内容、时间及形式各异。养育心理灵活性是指父母在养育患儿过程中，主动接纳负性情绪及体验，采取与价值观一致的行动[20]。
Muscara等[25]对81例有危及生命疾病的患儿父母进行基于ACT的网络小组干预研究，结果显示，ACT干预组父母的心理灵活性显著提升，创伤后应激症状得到改善，分析原因可能为高水平的心理灵活性可促进父母接纳当下患儿疾病状态，减少经验性回避程度及减轻语言的负向作用。Hahs等[26]对18例孤独症谱系障碍患儿的父母进行为期2周、每周2节课（每节课2h）的ACT训练策略随机对照试验，发现干预组患儿父母的正念能力、心理灵活性均优于对照组，疾病羞耻感明显改善，但该研究样本量较少且干预时间较短，后续需增加大样本研究进一步验证其干预效果。
Chong等[27]关注ACT对哮喘患儿父母心理灵活性的改善效果，对我国香港168例3～12岁哮喘患儿父母开展研究，干预组接受为期4周的面对面小组ACT+哮喘健康教育计划（每周1节课，每节课2h，含90min ACT干预和30min哮喘教育），通过多项活动提高父母心理灵活性，指导父母在管理患儿时减少对痛苦情绪和体验的回避；对照组仅接受2h哮喘健康教育和45min电话随访。随访6个月后发现，干预组患儿父母的心理灵活性显著提高，生活质量明显改善，患儿因哮喘急性发作或加重致急诊就诊次数减少，提示临床医护人员在治疗患儿哮喘的同时，应关注患儿父母的心理需求，以提升父母对患儿疾病的管理能力。此外，Weiss等[28]的研究结果也显示，ACT干预可提高患儿父母心理灵活性，并以心理灵活性为中介变量，提高患儿的疼痛接受程度。
4.2 减轻心理困扰
ACT对不同疾病患儿父母心理困扰症状的改善效果存在差异。国外学者Whittingham等[29]对脑瘫患儿父母进行ACT干预后，发现父母的抑郁症状和压力明显减轻，但对焦虑症状无明显影响。Sairanen等[30]对74例1型糖尿病及功能障碍患儿的父母进行为期10周的基于网络ACT干预，结果显示患儿父母的抑郁症状得到改善，但对焦虑和压力的改善效果不明显；同时发现，夫妻共同接受干预时，抑郁症状的改善更为显著，随访4个月后效果仍能维持或进一步提升，推测与夫妻在干预过程中相互学习、相互支持有关，提示未来可将父母双方同时纳入心理治疗中。
Gharashi等[31]将ACT应用于听力障碍儿童的母亲，结果显示母亲的焦虑和抑郁症状明显改善。国内学者王志平等[22]将60例有焦虑或抑郁情绪的脑瘫患儿父母随机分为对照组与干预组，对照组实施常规护理，干预组在此基础上实施为期8周、每周1次（每次60～90min）的ACT干预，结果显示干预组脑瘫患儿父母的焦虑和抑郁水平显著降低（P<0.01）。但Brown等[32]的研究发现，ACT在急性脑损伤患儿父母抑郁症状的改善上效果不明显。上述研究干预效果存在差异，可能与干预形式、干预周期等不同有关，目前尚未形成统一的干预标准，后续研究建议制订规范的评价标准，进一步验证ACT的干预效果。
4.3 改善养育行为
Brown等[33]开展一项涉及59例脑损伤患儿父母的随机对照试验，将研究对象分为干预组和对照组，干预组接受10周ACT+积极育儿计划（Stepping Stones Triple P, SSTP），包括2次ACT会议、6次SSTP小组会议和3次单独的SSTP电话会议，对照组仅接受SSTP干预。结果显示，与对照组相比，干预组父母的养育行为显著改善，且效果可维持6个月以上，推测原因与ACT注重培养父母灵活的思维方式，使干预效果随时间日益凸显有关。
Whittingham等[29]对67例脑瘫患儿父母进行随机对照试验，将研究对象分为等待组、SSTP组和SSTP+ACT组，随访6个月发现，与单独接受SSTP干预的组别相比，SSTP+ACT组父母的养育行为改善更为明显，可能与ACT增加父母心理灵活性有关。但上述两项研究均为ACT与SSTP联合干预，且样本量较小，因此ACT对慢性病患儿父母养育行为的独立改善效果仍需进一步研究验证。
5 ACT的干预方法
ACT干预方法相对灵活、便于操作，其干预形式主要包括个体干预、团体干预和同伴支持，在患儿父母群体中以团体干预为主，该形式受众广、时间及成本较低；干预方式涉及面对面、电话和网络，其中网络干预具有时间和场所灵活的优势，便于父母参与；干预实施者可由护士、心理学家或治疗师等担任，干预场所可选择门诊、病房或家中[29]。
已有研究表明，基于网络的ACT干预在慢性病患儿父母中的应用已取得良好效果[34]，因此今后可充分利用网络平台的优势，制订适合慢性病患儿父母的ACT干预方案，提高干预的可及性和有效性。
6 小结与展望
ACT可有效提高慢性病患儿父母的心理灵活性，改善其焦虑、压力、抑郁等负性情绪，促使其形成良好的养育行为，提升对患儿疾病的管理能力。目前ACT在我国慢性病患儿父母群体中的研究尚处于探索阶段，现有研究以干预性研究为主，存在样本量小、未进行阶段性随访、ACT干预机制尚不明确等不足。
因此，今后研究可扩大样本量，开展纵向研究深入探讨ACT的干预效果及作用机制；同时加强ACT在我国慢性病患儿父母中的多类型研究，结合质性研究等多种研究方式，全面探索ACT的应用价值，为改善慢性病患儿及其父母的心理体验、提高家庭照护质量提供参考依据。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明：胡涵：文献收集与整理、论文撰写；钱敏：论文审订；廖月霞：论文审订
参考文献
[1] Cousino MK, Hazen RA. Parenting stress among caregivers of children with chronic illness: a systematic review[J]. Journal of Pediatric Psychology, 2013, 38(8):809-828. DOI:10.1093/jpepsy/jst049.
[2] Mokkink LB, van der Lee JH, Grootenhuis MA, et al. Defining chronic diseases and health conditions in childhood(0-18 years of age): national consensus in the Netherlands[J]. European Journal of Pediatrics, 2008, 167(12):1441-1447. DOI:10.1007/s00431-008-0697-y.
[3] Eccleston C, Fisher E, Law E, et al. Psychological interventions for parents of children and adolescents with chronic illness[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 4(4):CD009660. DOI:10.1002/14651858.CD009660.pub3.
[4] Cohn LN, Pechlivanoglou P, Lee Y, et al. Health outcomes of parents of children with chronic illness: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Pediatrics, 2020, 218:166-177. DOI:10.1016/j.jpeds.2019.10.068.
[5] 赵静维，甘雯，宋勉，等. 支气管哮喘患儿家庭照顾者负担与应对方式的相关性分析[J]. 中华现代护理杂志，2020, 26(34):4839-4842. DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20200414-02721.
[6] Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies-republished article[J]. Behav Ther, 2016, 47(6):869-885. DOI:10.1016/j.beth.2016.11.006.
[7] Dijkstra JM, Nagatsu T. Cognitive behavioral therapy(CBT), acceptance and commitment therapy(ACT), and morita therapy (MT); comparison of three established psychotherapies and possible common neural mechanisms of psychotherapies[J]. J Neural Transm(Vienna), 2022, 129(5-6):805-828. DOI:10.1007/s00702-021-02450-9.
[8] Hayes SC, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: altering the verbal support for experiential avoidance[J]. The Behavior analyst, 1994, 17(2):289-303. DOI:10.1007/BF03392677.
[9] 王淑娟，张婍，祝卓宏. 关系框架理论：接纳与承诺治疗的理论基础(述评)[J]. 中国心理卫生杂志，2012, 26(11):877-880. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2012.11.013.
[10] 张岩岩，胡知仲，卢梓航，等. 接纳承诺疗法和辩证行为疗法的比较分析[J]. 医学与哲学，2021, 42(12):46-49. DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2021.12.11.
[11] Hunot V, Moore TH, Caldwell DM, et al. 'Third wave' cognitive and behavioural therapies versus other psychological therapies for depression[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(10):D8704. DOI:10.1002/14651858.CD008704.pub2.
[12] 张婍，王淑娟，祝卓宏. 接纳与承诺疗法的心理病理模型和治疗模式[J]. 中国心理卫生杂志，2012, 26(5):377-381. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2012.05.013.
[13] Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, et al. Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes[J]. Behav Res Ther, 2006, 44(1):1-25. DOI:10.1016/j.brat.2005.06.006.
[14] 赖雄，陈盈，何厚建，等. 接纳承诺疗法灵活六边形解读[J]. 医学与哲学(B), 2018, 39(6):64-66. DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2018.06b.18.
[15] 任志洪，赵春晓，卞诚，等. 接纳承诺疗法的作用机制——基于元分析结构方程模型[J]. 心理学报，2019, 51(6):662-676. DOI:10.3724/SP.J.1041.2019.00662.
[16] 陈玥，祝卓宏. 接纳承诺疗法治疗创伤后应激障碍综述[J]. 中国临床心理学杂志，2018, 26(1):205-208. DOI:10.16128/j.cnki.1005-3611.2018.01.044.
[17] Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, et al. Measuring experiential avoidance: a preliminary test of a working model[J]. The Psychological Record, 2004, 54(4):553-578. DOI:10.1007/BF03395492.
[18] Bond FW, Hayes SC, Baer RA, et al. Preliminary psychometric properties of the acceptance and action questionnaire-II: a revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance[J]. Behav Ther, 2011, 42(4):676-688. DOI:10.1016/j.beth.2011.03.007.
[19] 曹静，吉阳，祝卓宏. 接纳与行动问卷第二版中文版测评大学生的信效度[J]. 中国心理卫生杂志，2013, 27(11):873-877. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2013.11.014.
[20] Burke K, Moore S. Development of the parental psychological flexibility questionnaire[J]. Child Psychiat Hum D, 2015, 46(4):548-557. DOI:10.1007/s10578-014-0495-x.
[21] 李志红，杨林华，朱丽莎，等. 父母养育心理灵活性问卷中文版的信效度初步研究[J]. 中国心理卫生杂志，2018, 32(2):166-173. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2018.02.014.
[22] 王志平，毕清泉，方继红，等. 接纳与承诺疗法对脑瘫患儿行为问题及其父母养育心理灵活性的影响[J]. 护理学杂志，2020, 35(19):74-78. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2020.19.074.
[23] Gillanders DT, Bolderston H, Bond FW, et al. The development and initial validation of the cognitive fusion questionnaire[J]. Behav Ther, 2014, 45(1):83-101. DOI:10.1016/j.beth.2013.09.001.
[24] 张维晨，吉阳，李新，等. 认知融合问卷中文版的信效度分析[J]. 中国心理卫生杂志，2014, 28(1):40-44. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2014.01.007.
[25] Muscara F, McCarthy MC, Rayner M, et al. Effect of a videoconference-based online group intervention for traumatic stress in parents of children with life-threatening illness: a randomized clinical trial[J]. JAMA Netw Open, 2020, 3(7):e208507. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2020.8507.
[26] Hahs AD, Dixon MR, Paliliunas D. Randomized controlled trial of a brief acceptance and commitment training for parents of individuals diagnosed with autism spectrum disorders[J]. J Contextual Behav Sci, 2019, 12:154-159. DOI:10.1016/j.jcbs.2018.03.002.
[27] Chong YY, Mak YW, Leung SP, et al. Acceptance and commitment therapy for parental management of childhood asthma: an RCT[J]. Pediatrics, 2019, 143(2):e20181723. DOI:10.1542/peds.2018-1723.
[28] Weiss KE, Junghans-Rutelonis AN, Aaron RV, et al. Improving distress and behaviors for parents of adolescents with chronic pain enrolled in an intensive interdisciplinary pain program[J]. Clin J Pain, 2019, 35(9):772-779. DOI:10.1097/AJP.0000000000000737.
[29] Whittingham K, Sanders MR, McKinlay L, et al. Parenting intervention combined with acceptance and commitment therapy: a trial with families of children with cerebral palsy[J]. Journal of Pediatric Psychology, 2016, 41(5):531-542. DOI:10.1093/jpepsy/jsv118.
[30] Sairanen E, Lappalainen R, Lappalainen P, et al. Effectiveness of a web-based acceptance and commitment therapy intervention for wellbeing of parents whose children have chronic conditions: a randomized controlled trial[J]. Journal of Contextual Behavioral Science, 2019, 13:94-102. DOI:10.1016/j.jcbs.2019.07.004.
[31] Gharashi K, Moheb N, Abdi RJA, et al. Effects of acceptance and commitment therapy on decreasing anxiety and depression symptoms in mothers of hearing-impaired or deaf children[J]. Avicenna J Psychiatry Behav Sci, 2019, 28(2):866. DOI:10.18502/avr.v28i2.866.
[32] Brown FL, Whittingham K, Boyd RN, et al. Does stepping stones triple p plus acceptance and commitment therapy improve parent, couple, and family adjustment following paediatric acquired brain injury? A randomised controlled trial[J]. Behaviour Research and Therapy, 2015, 73:58-66. DOI:10.1016/j.brat.2015.07.001.
[33] Brown FL, Whittingham K, Boyd RN, et al. Improving child and parenting outcomes following paediatric acquired brain injury: a randomised controlled trial of stepping stones triple p plus acceptance and commitment therapy[J]. J Child Psychol Psychiat, 2014, 55(10):1172-1183. DOI:10.1111/jcpp.12227.
[34] Hayes SC. Acceptance and commitment therapy: towards a unified model of behavior change[J]. World Psychiatry, 2019, 18(2):226-267. DOI:10.1002/wps.20626.
（收稿日期:2022-04-08）
（本文编辑 何月）