陈玥¹，²，³ 祝卓宏¹，²，³
（1. 中国科学院心理研究所，北京 100101；2. 中国科学院大学，北京 100049；3. 中国科学院心理健康重点实验室（中国科学院心理研究所），北京 100101）
基金项目：北京科技计划项目（项目编号：D151100002315003）
通信作者：祝卓宏，Email: zhuzh@psych.ac.cn
摘要
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）是认知行为疗法第三浪潮中的代表性疗法，它以提高患者心理灵活性为最终目的，帮助患者依据自己的价值方向采取有效行动。这些过程非常适合治疗以闪回、回避、情感性木僵和高应激状态为主要特征的创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，PTSD）。本文首先对ACT的基本含义、哲学背景以及理论基础进行简单阐述，之后介绍了PTSD的病因、临床特点和现存的治疗方法，并指出了ACT治疗PTSD的优势，通过查阅文献，简要说明用ACT治疗PTSD的过程、临床已取得的部分效果，以及未来研究方向和需要注意的问题。
关键词：接纳承诺疗法；创伤后应激障碍；心理灵活性；经验性回避
中图分类号：R395.5
DOI: 10.16128/j.cnki.1005-3611.2018.01.044
Abstract
Acceptance and commitment therapy (ACT), whose ultimate goal is to improve psychological flexibility, is a representative treatment in the third wave of cognitive-behavior therapy. It can help clients take effective actions according to their values. These processes are very suitable for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD), which is characterized by re-experiencing, avoidance, numbing and hyperarousal. This paper elaborates the meaning, philosophical background and theoretical basis of ACT, states the etiology, clinical characteristics and limitations of existing treatments of PTSD, as well as the advantages of using ACT to treat PTSD. Then, based on the past literatures, the paper makes a brief description of ACT in the treatment of PTSD, and points out future research directions and problems that need to be paid attention to.
Key words: Acceptance and commitment therapy(ACT); Posttraumatic Stress Disorder(PTSD); Psychological flexibility; Experiential avoidance
1 接纳承诺疗法概述
1.1 接纳承诺疗法的哲学背景和理论基础
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）是认知行为疗法“第三浪潮”中具有代表性的经验性行为主义心理治疗方法[5]，强调语言是人类心理痛苦的根源。ACT的哲学背景是功能性语境主义，这是一种基于语境主义和实用主义的现代科学哲学流派，其核心内容包括：①关注整个语境；②觉察语境在理解某事件本质和功能时的作用；③强调实用主义真理标准；④应用这一事实标准的具体科学目标[6，7]。
功能性语境主义认为，心理事件的功能即个体与所处情境之间的相互作用，是治疗师关注的焦点；所有行为都应被看作一个整体，仅在其特定语境中有意义。此外，功能性语境主义的实用主义取向，使得ACT咨询师会鼓励患者热情投入与自身价值观相一致的生活，实现生活目标，而非追求空泛的理论[8，9]。
ACT以关系框架理论（Relational Frame Theory, RFT）作为理论基础。RFT认为，人类语言和认知的核心是给事物建立任意联系，并改变相关事物的原有功能[10]。RFT具有三个定义特征：相互推衍（mutual entailment）、联合推衍（combinatorial entailment）和刺激功能的转换（transformation of the stimulus function）[7，11]。通过揭示相关网络的性质，关系框架理论指出语言如何给人类带来痛苦：由于联结过程的易操作性和随意性，刺激情景可改变相关网络及其功能，使得无关情景也能引发负性思维和情绪；而试图改变或压制某种思维与情绪的联结，反而会加强非理性联系的强度[12]。
1.2 ACT的病理模型和治疗模型
在ACT框架下，痛苦的产生源于语言将过去的痛苦事件带入当下，甚至延伸至对未来的期许中；语言可在原有经历基础上建立关系网络，使痛苦与更广泛的刺激相连[13]。在此理论前提下，ACT的病理模型包括经验性回避、认知融合、概念化自我、价值不清、无效行动以及局限性自我认知，这六部分的核心是心理僵化——个体因语言和认知的作用，无法根据情景变化采取有效的应对行为。
因此，ACT的核心目标并非消除患者的负面想法和情绪，而是帮助患者觉察自身早已存在的想法和感觉，不被其描述所束缚，带着过往经历和自动反应，继续朝着自身价值方向前行[10]。基于此，ACT通过强调正念、强调不评价地接纳个人事件和身体感觉，减少对困难体验的回避及个体的认知混乱，进而提高患者的心理灵活性[5]。
心理灵活性是ACT治疗模型中的核心概念，指能够灵活、无无谓抗争地接触当下、接纳自身内在经验，坚持或调节行为以符合自身价值[10]。为实现提高心理灵活性的目标，ACT治疗模型包含6个相互联系、相互依托的治疗过程，无明确先后顺序：接纳、接触当下、以己为景、认知解离、澄清价值和承诺行动，单次咨询可聚焦一个或多个过程。
2 创伤后应激障碍概述
2.1 创伤后应激障碍的定义与临床表现
创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder, PTSD）是对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应，属于延迟性、持续性的心身反应。DSM-5中指出，PTSD的主要临床症状包括“创伤性体验的反复重现”“持续的警觉性增高”“持续回避与创伤性事件相关的刺激”，以及“和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变”。
一般认为，应激源严重程度、暴露于精神创伤情境的时间长短、威胁生命的密切程度，以及人格特点、个人经历、社会干预与支持、躯体素质等，是影响PTSD发病与病程的重要因素[14]。此外，PTSD常存在共病现象，最常见的共病障碍包括抑郁症、焦虑症、物质滥用等[15，16]。
2.2 目前对PTSD的治疗方法及其局限
目前临床对PTSD的治疗方法主要有心理治疗和药物治疗，两者均被证实有效，但各有优势与不足。心理治疗在PTSD干预中应用广泛，其中认知-行为治疗（cognitive-behavioral therapy, CBT）是最常用、最有效的方法[17，18]。CBT中治疗PTSD的具体方法包括暴露疗法（prolonged exposure，PE）、压力接种训练（stress inoculation training，SIT）、认知疗法（cognitive therapy，CT）和眼动脱敏再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR），其中暴露疗法效果**[18]。
暴露疗法通过反复让患者接触创伤相关情境，使其认识到所害怕、回避的场所已不再危险，若能坚持足够长时间不逃避，恐惧情绪会逐渐消退[14]。但该疗法存在明显局限：暴露过程中，患者易将回避作为应对创伤相关情绪的首要策略[18]；且重复刻意暴露于创伤情境会给患者带来极大痛苦，导致患者退出率较高，临床测得的有效率仅为60%左右[19]。
药物治疗方面，5羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）在减轻PTSD症状及预防复发方面成效显著，是治疗PTSD的一线药物[20，21]，但存在一定副作用，如降低唤醒度、刺激肠胃、减少性快感等。因此，SSRIs在临床使用中需遵循用药限制，且各国批准用于PTSD治疗的药物也存在差异[22，23]。
3 使用ACT治疗PTSD
3.1 ACT治疗PTSD的优势
ACT病理模型中的经验性回避，指个体避免接触某段特定经历，并采取行为改变这些经历的出现形式、频率及相关情境[24]。RFT认为，经验性回避之所以会带来痛苦，是因为它建立在人类语言和认知的基础上——人类无法像动物一样，通过回避过往痛苦情境及相关因素摆脱痛苦，语言建立的关系框架会使痛苦无处不在[7]。
经验性回避是PTSD的核心症状之一，PTSD诊断标准中明确包含“试图回避或逃离与创伤事件有关的想法、感觉和情境”这一核心特点。研究表明，创伤事件后，回避创伤相关线索的人更易患PTSD，且症状更强烈、持续时间更长[25，26]；而减少经验性回避程度，可有效减轻PTSD其他症状及患者的抑郁程度[27，28]。临床实践显示，ACT在焦虑、抑郁、职业倦怠等多种心理疾病的治疗中，均能有效减少经验性回避现象[10]，其通过正念接纳让患者接触当下、接纳引发内部经验的情境，以开放、不评判的态度看待创伤经历，可有效帮助患者减少甚至杜绝经验性回避。
其次，ACT的最终目标并非减轻患者的临床症状，而是通过提高心理灵活性，增强患者采取与自身价值相一致行动的能力，这种干预方式往往也能间接带来症状减轻[30，31]。基于此，即便患者共病其他类型心理障碍，ACT仍能有效减轻其症状[32]；且患者在咨询结束后，可运用所学方法应对不良情绪、坚持价值导向行为，从根本上解决心理问题，减少症状复发。
此外，ACT不拘泥于理论观点，更多依托隐喻故事和经验性练习，降低了患者受教育水平对咨询效果的影响[33]，几乎适用于所有特点的PTSD患者，且可灵活应用于个体咨询、团体咨询等多种形式。临床研究表明，ACT在治疗PTSD共病物质滥用[3]、饮食障碍[34]，以及精神障碍初期共病PTSD[4]时均取得良好效果；在治疗群体上，对军人[3]、青少年[35]及有创伤经历的女性[36，37]均适用。同时，Thompson等人2013年的临床研究发现，ACT的相关方法可提高患者对接纳暴露疗法的意愿，且无需刻意持续暴露即可帮助患者减轻回避行为[19]，充分体现了ACT治疗PTSD的独特价值。
3.2 ACT的治疗过程
ACT以心理灵活性为核心的6个治疗过程相互关联、灵活运用，具体应用于PTSD治疗时，可针对性解决患者的核心困扰，具体如下：
3.2.1 接纳与接触当下
当代精神病理学的行为理论已逐渐意识到经验性回避在人类痛苦中的核心作用，因此接纳已成为行为疗法发展与改革的核心主题[38]。ACT中的接纳，指以开放的态度为各种痛苦情感、感受、冲动和情绪腾出空间，接纳其本来面目[39]，但这并非忍受，核心目标是提高心理灵活性，摆脱过去事件的桎梏，增强个体采取价值一致行为的能力[33，10]。
接触当下，指持续、不评价地接触自身心理及外界环境中发生的事件[10]，这种对当下的觉察可提高个体对周围环境的敏锐度与反应能力，增强自我管理和应激应对能力[40]。PTSD患者最突出的症状之一是创伤性体验反复重现（病理性重现），这一症状的核心成因是患者脱离当下——ACT通过正念练习和集中控制训练，帮助患者专注、自发、灵活地接触当下，关注此时此刻的感受，将思维和行为从重现的创伤情境中解脱出来；而正念态度也能帮助患者更无条件地接纳自我[35]。
3.2.2 认知解离
PTSD患者普遍存在认知融合现象——即将想法的文字含义等同于事物本质[32]，常产生“我糟糕透了”“我被毁灭了”等消极想法。认知解离的核心的是改变患者与头脑中想法、感觉及身体反应的关系[10，41]，而非改变这些消极想法的出现频率和形式，例如帮助患者将“我糟糕透了”的念头重构为“我有个想法——我很糟糕”。
ACT中有多种隐喻和练习可帮助患者实现认知解离，例如“带着思维散步”隐喻：咨询师扮演患者的消极想法，跟在患者身后提出不切实际的要求，让患者亲身体验与思维的分离，从而打破认知融合的桎梏[41]。
3.2.3 澄清价值，承诺行动
ACT中的价值，指个体生活中真正关心、促使其采取某种行为的核心动力，是个体自主选择的、永恒的追求方向（区别于可实现的“目标”），可通过持续行动逐步具体化、实例化[10，29]。PTSD患者常存在“情感性木僵”症状，表现为木然、淡漠、与人疏远、不愿进行情感交流，甚至产生罪恶感[14]，而澄清价值可帮助患者重新找到生命动力与意义。
ACT中常用隐喻故事帮助患者澄清价值，例如“墓志铭隐喻”：让患者设想自己去世后希望墓碑上镌刻的内容，引导其明确余生想要遵循的价值方向，并以此为核心，承诺在日常生活中采取与之相一致的行动，逐步激活行为模式、重建生活秩序。
4 总结
与传统治疗PTSD的方法相比，ACT具有独特优势，可灵活处理不同共病状况和患病程度，但目前ACT治疗不同类型PTSD患者的临床研究主要集中在国外，国内相关研究仍十分有限。同时，现有临床研究以个案和小团体治疗为主，缺乏针对团体治疗与辅导的系统研究——团体治疗可同时帮助更多患者，且能为成员提供额外的情感支持，例如自然灾害后创伤人群较广，个案或小团体干预耗时费力，因此如何有效在团体中应用ACT治疗PTSD，是未来重要的研究方向之一。
此外，ACT与其他治疗方法相比，6个治疗过程的使用更具灵活性，难以制定统一、具体的治疗指导手册[19]。PTSD患者遭受的创伤事件性质不同、思维内容存在差异，治疗方案也需针对性调整；同时，创伤事件发生的年龄对患者影响不同，青少年时期是价值观形成的关键阶段，若此时遭遇创伤，可能影响价值观塑造，因此在帮助青少年PTSD患者澄清价值时，需重点关注其价值方向是否对自身及社会存在消极意义。
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（收稿日期:2017-05-15）